Những điểm nổi bật
– Ở bệnh nhân lớn tuổi (≥65 tuổi), nặng bệnh trong ICU (trung bình APACHE II ≈ 30), việc thêm NMES vào vận động sớm đã cải thiện sức mạnh cơ đùi co thắt tại thời điểm xuất viện (hiệu ứng trung bình 0.16 kgf/kg; khoảng tin cậy 95% 0.07–0.25; p=0.002).
– Các biện pháp phụ về chức năng toàn diện (khoảng đi bộ 6 phút, Chỉ số Barthel) có lợi cho nhóm NMES.
– Nghiên cứu được mù đánh giá và sử dụng đo lực khách quan để định lượng sức mạnh nhưng chỉ thực hiện tại một trung tâm và quy mô nhỏ (44 ngẫu nhiên, 32 hoàn thành).
Nền tảng: vấn đề lâm sàng và lý do
Bệnh yếu cơ do ICU (ICU-AW) phổ biến ở bệnh nhân nặng bệnh, đặc biệt là người lớn tuổi và những người có rối loạn chức năng cơ quan kéo dài, và nó góp phần làm chậm quá trình cai máy thở, giảm khả năng phục hồi, mất độc lập và tàn tật lâu dài. Sự suy giảm cơ bắp cấp tính có thể nhanh chóng; hình ảnh cắt lớp và sinh thiết ghi nhận sự mất mát đáng kể về khối lượng và chức năng cơ bắp trong vài ngày sau khi mắc bệnh nặng. Những thay đổi này được thúc đẩy bởi bất động, viêm hệ thống, phân giải và rối loạn thần kinh cơ.
Vận động sớm và vật lý trị liệu có cấu trúc là nền tảng của phục hồi ICU được khuyến nghị trong các hướng dẫn chăm sóc cấp cứu hiện đại. Tuy nhiên, vận động có thể bị hạn chế bởi thuốc an thần, rối loạn ý thức, bất ổn huyết động hoặc thiếu nhân lực và nguồn lực. Kích thích điện cơ thần kinh (NMES) cung cấp kích hoạt không tự nguyện của cơ xương và đã được nghiên cứu như một cách để bảo tồn khối lượng và sức mạnh cơ bắp khi tập luyện chủ động không khả thi. Các thử nghiệm trước đây đã cho kết quả hỗn hợp, và vẫn còn chưa rõ ràng về nhóm bệnh nhân nào hưởng lợi có ý nghĩa lâm sàng và các biện pháp kết quả nào tốt nhất để phản ánh hiệu ứng.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng bệnh nhân
Yokobatake và đồng nghiệp đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đánh giá tại một trung tâm cấp cứu và chăm sóc cấp cứu ở Nhật Bản để đánh giá xem việc thêm NMES vào chương trình vận động sớm có cải thiện sức mạnh và chức năng chân ở bệnh nhân lớn tuổi, nặng bệnh trong ICU hay không.
Các yếu tố thiết kế chính:
- Đối tượng: bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nhập ICU với APACHE II > 20. Độ tuổi trung bình là 77.6 ± 6.5 tuổi và điểm APACHE II trung bình 29.7 ± 6.3, cho thấy nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh nặng cao.
- Các can thiệp: ngẫu nhiên hóa giữa NMES cộng với vận động sớm và chỉ vận động sớm. NMES được áp dụng cho các cơ chân (cơ đùi) trong khoảng 9.6 ± 4.8 ngày trung bình.
- Mù đánh giá: người đánh giá kết quả không biết phân nhóm.
- Kết quả chính: sức mạnh cơ đùi co thắt (QIS) được đo bằng dynamometer cầm tay và chuẩn hóa theo cân nặng (kgf/kg).
- Kết quả phụ: kết quả chức năng tại thời điểm xuất viện, bao gồm khoảng đi bộ 6 phút (6MWD) và Chỉ số Barthel (BI).
- Kích thước mẫu và luồng: 44 bệnh nhân ngẫu nhiên; 32 hoàn thành nghiên cứu (17 trong nhóm NMES; 15 trong nhóm kiểm soát).
Các phát hiện chính
Kết quả chính—cải thiện kết quả chính được xác định trước—cảm nhận có ý nghĩa thống kê và lâm sàng đối với nhóm bệnh nhân yếu và lớn tuổi này:
- Sức mạnh cơ đùi co thắt (QIS) tại thời điểm xuất viện: trung bình 0.46 ± 0.13 kgf/kg trong nhóm NMES so với 0.30 ± 0.13 kgf/kg trong nhóm kiểm soát. Hiệu ứng trung bình 0.16 kgf/kg (khoảng tin cậy 95% 0.07–0.25; p = 0.002).
Các kết quả phụ được báo cáo trong tóm tắt cũng có lợi cho NMES:
- Khoảng đi bộ 6 phút (6MWD) và Chỉ số Barthel (BI) cao hơn ở nhóm NMES tại thời điểm xuất viện. (Các giá trị cụ thể không được cung cấp trong tóm tắt; xem bài viết đầy đủ để biết chi tiết số học.)
Các chi tiết thử nghiệm khác liên quan đến diễn giải:
- Tiếp xúc NMES: bệnh nhân trong nhóm can thiệp nhận NMES trong khoảng 9–10 ngày trung bình, cho thấy giai đoạn can thiệp ngắn nhưng sớm.
- An toàn: tóm tắt không báo cáo các sự cố bất lợi nghiêm trọng do NMES; cần xem xét đầy đủ về an toàn trong bài viết đầy đủ.
- Cân bằng cơ bản: các nhóm tương đương nhau tại thời điểm cơ bản.
Diễn giải lâm sàng và thống kê
Sự chênh lệch giữa các nhóm về QIS (0.16 kgf/kg) là vững chắc về mặt thống kê (p = 0.002) và đại diện cho việc bảo tồn hoặc phục hồi đáng kể sức mạnh cơ đùi ở nhóm có nguy cơ cao mắc phải tình trạng tàn tật kéo dài. Chuẩn hóa sức mạnh theo cân nặng giúp diễn giải tác động chức năng; sức mạnh chân dưới liên quan trực tiếp đến các nhiệm vụ di chuyển như đứng lên từ ghế và di chuyển. Các kết quả phụ—cải thiện 6MWD và BI—cho thấy sự khác biệt về sức mạnh được đo đã chuyển hóa thành khả năng chức năng toàn diện tốt hơn tại thời điểm xuất viện, không chỉ đơn thuần là tăng lực cơ.
Với kích thước mẫu nhỏ và thiết kế một trung tâm, kích thước hiệu ứng nên được xem là hứa hẹn nhưng cần tái tạo. Thiết kế mù đánh giá và đo lường kết quả khách quan tăng cường tính hợp lệ nội bộ và giảm thiên lệch từ việc đánh giá không mù.
Tính hợp lý cơ chế
NMES tạo ra các co thắt cơ không tự nguyện lặp đi lặp lại, dẫn đến kích hoạt các đơn vị vận động, tăng hoạt động co rút cơ và kích thích các con đường tín hiệu tăng trưởng. Trong môi trường ICU, điều này có thể chống lại sự teo cơ do bất động và duy trì chức năng khớp thần kinh cơ và chuyển hóa cơ. Các nghiên cứu ngẫu nhiên và cơ chế trước đây đã chứng minh rằng kích thích điện có thể làm giảm sự mất mát khối lượng cơ và bảo tồn sức mạnh ở các quần thể bệnh nặng hoặc bất động, cung cấp cơ sở sinh học cho các kết quả lâm sàng được quan sát ở đây.
Bình luận chuyên gia: điểm mạnh và hạn chế
Điểm mạnh
- Mục tiêu bệnh nhân lớn tuổi, nặng bệnh: thử nghiệm giải quyết một nhóm quan trọng, ít được nghiên cứu—bệnh nhân ICU người già có nguy cơ cao mắc ICU-AW và mất độc lập.
- Kết quả chính khách quan và đánh giá mù: sử dụng dynamometer cầm tay và mù đánh giá cải thiện độ tin cậy đo lường và giảm thiên lệch.
- Phụ trợ thực tế cho chăm sóc tiêu chuẩn: NMES được áp dụng ngoài vận động sớm thay vì thay thế cho nó, phản ánh ứng dụng lâm sàng thực tế.
Hạn chế
- Kích thước mẫu và tỷ lệ bỏ cuộc: 44 ngẫu nhiên với chỉ 32 hoàn thành nghiên cứu giảm sức mạnh thống kê và tăng tiềm năng thiên lệch do bỏ cuộc. Lý do rút lui và phân tích theo giao thức so với phân tích dựa trên ý định điều trị nên được xem xét trong bài viết đầy đủ.
- Thiết kế một trung tâm: hạn chế khả năng tổng quát hóa qua các ICU khác, mô hình nhân lực và quần thể bệnh nhân khác nhau.
- Kích thước liều lượng và dữ liệu hạn chế: tiếp xúc NMES trung bình ≈10 ngày; liều lượng, thời gian và nhóm cơ tối ưu cho kích thích vẫn chưa rõ ràng.
- Báo cáo không đầy đủ trong tóm tắt: dữ liệu an toàn, giá trị kết quả phụ tuyệt đối và theo dõi dài hạn (phục hồi sau xuất viện, tái nhập viện, tử vong) không được cung cấp trong tóm tắt và quan trọng để đánh giá tác động lâm sàng.
- Thiên lệch lựa chọn tiềm năng: bệnh nhân có thể chịu đựng NMES hoặc vận động sớm có thể khác biệt hệ thống so với những người không thể; khả năng áp dụng cho bệnh nhân đang thở máy hoặc không ổn định huyết động cần làm rõ.
Cách thức phù hợp với bằng chứng trước đó
Các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát trước đây đã báo cáo các tác động khác nhau của NMES ở các quần thể bệnh nặng. Một số nghiên cứu cho thấy giảm sự mất mát khối lượng cơ và cải thiện sức mạnh hoặc chức năng khi NMES được áp dụng, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy tác động hoặc tác động nhỏ—những khác biệt này có thể phản ánh quần thể bệnh nhân đa dạng, mức độ bệnh nặng khác nhau, thời gian và liều lượng NMES, và các biện pháp kết quả. Nghiên cứu hiện tại củng cố cơ sở bằng chứng bằng cách tập trung vào bệnh nhân lớn tuổi có mức độ bệnh nặng cao và sử dụng đánh giá sức mạnh mù và khách quan.
Đáng chú ý, thử nghiệm bổ sung các quan sát cơ chế về sự suy giảm cơ bắp nhanh chóng trong giai đoạn đầu của bệnh nặng và các khuyến nghị hướng dẫn ủng hộ phục hồi sớm khi có thể. Nó đề xuất NMES có thể là một phụ trợ hữu ích khi bệnh nhân không thể tham gia đầy đủ vào tập luyện tự nguyện.
Những hàm ý cho thực hành
Đối với các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi trong ICU, nghiên cứu này cho thấy NMES thêm vào chương trình vận động sớm có thể cải thiện sức mạnh chân dưới và kết quả chức năng tại thời điểm xuất viện. Các yếu tố cần xem xét khi triển khai bao gồm khả năng sẵn có của thiết bị NMES, nhân viên được đào tạo để áp dụng, tiêu chí lựa chọn bệnh nhân, giám sát sự khó chịu hoặc vấn đề về da, và tích hợp với các giao thức phục hồi hiện có.
Với kích thước mẫu giới hạn và thiết kế một trung tâm, việc áp dụng nên thận trọng và lý tưởng nhất là được triển khai trong các khung cải tiến chất lượng hoặc nghiên cứu đăng ký trong khi chờ đợi các thử nghiệm đa trung tâm lớn hơn. NMES có thể đặc biệt hấp dẫn đối với những bệnh nhân quá yếu, đã được an thần, hoặc không thể tham gia vào vận động chủ động.
Các câu hỏi chưa có lời đáp và nghiên cứu tương lai
- Thời gian, cường độ, tần suất và chiến lược nhắm mục tiêu cơ tối ưu cho NMES là gì trong các nhóm ICU khác nhau?
- Các cải thiện sớm về sức mạnh có chuyển hóa thành những lợi ích dài hạn về độc lập, giảm nhập viện tái phát, tỷ lệ sống sót cao hơn?
- Các hàm ý về hiệu quả chi phí và nhân lực của việc triển khai NMES thường xuyên trong ICU là gì?
- Có các dự đoán ở cấp độ bệnh nhân (ví dụ, yếu, suy giảm cơ bản, chẩn đoán như nhiễm trùng so với chấn thương) về sự đáp ứng NMES?
- Những cách tiếp cận nào có thể kết hợp NMES với dinh dưỡng tối ưu, các chất kích thích tăng trưởng, hoặc các chiến lược phục hồi thần kinh cơ để cải thiện phục hồi?
Kết luận
Ở bệnh nhân lớn tuổi, nặng bệnh trong ICU, việc thêm NMES vào vận động sớm đã cải thiện sức mạnh cơ đùi tại thời điểm xuất viện và liên quan đến kết quả chức năng tốt hơn. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tế quan trọng rằng kích thích cơ không tự nguyện có thể tăng cường phục hồi trong một quần thể ICU người già có nguy cơ cao. Tuy nhiên, kết quả cần được xác nhận trong các thử nghiệm đa trung tâm lớn hơn với theo dõi dài hạn và đánh giá toàn diện về an toàn và hiệu quả chi phí trước khi triển khai rộng rãi.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Trích dẫn thử nghiệm: Yokobatake K, Kitaoka H, Morizane A, et al. Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation for Older Critically Ill Patients in the ICU: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Explor. 2025 Nov 25;7(12):e1345. doi: 10.1097/CCE.0000000000001345 . PMID: 41288596 ; PMCID: PMC12657045 . Thông tin tài trợ và đăng ký thử nghiệm chi tiết nên được xác nhận bằng cách tham khảo bài viết đầy đủ; tóm tắt không cung cấp thông tin đăng ký thử nghiệm hoặc tài trợ.
Các tài liệu tham khảo được chọn
1. Yokobatake K, Kitaoka H, Morizane A, et al. Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation for Older Critically Ill Patients in the ICU: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Explor. 2025;7(12):e1345. doi:10.1097/CCE.0000000000001345 .
2. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591–1600.
3. Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomized study. Crit Care. 2009;13(5):R161.
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825–e873.
