Nhấn mạnh
1. Phẫu thuật dẫn lưu cải thiện đáng kể tốc độ di chuyển và cân bằng ở bệnh nhân thủy não áp lực bình thường nguyên phát (iNPH) được chọn lọc, những người có cải thiện sau khi dẫn lưu tạm thời dịch não tủy.
2. Không có cải thiện đáng kể về triệu chứng nhận thức hoặc tiểu tiện sau 3 tháng phẫu thuật dẫn lưu.
3. Hồ sơ an toàn cho thấy nhiều trường hợp chảy máu dưới màng cứng và đau đầu vị trí hơn ở nhóm phẫu thuật dẫn lưu, trong khi ngã xảy ra nhiều hơn ở nhóm giả dược.
4. Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ phẫu thuật dẫn lưu ở bệnh nhân iNPH được chọn lọc phù hợp.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Thủy não áp lực bình thường nguyên phát (iNPH) là một rối loạn thần kinh chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn tuổi, đặc trưng bởi bộ ba lâm sàng: rối loạn đi lại và cân bằng, suy giảm nhận thức và mất kiểm soát tiểu. Nguyên nhân liên quan đến sự bất thường về động học dịch não tủy dẫn đến mở rộng thất não mà không tăng áp lực nội sọ. Rối loạn đi lại ảnh hưởng sâu sắc đến sự độc lập và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, thường xuất hiện trước các triệu chứng nhận thức và tiểu tiện. Phẫu thuật dẫn lưu, giúp dẫn lưu dịch não tủy dư thừa, là biện pháp can thiệp tiêu chuẩn; tuy nhiên, hiệu quả của nó, đặc biệt là về nhận thức và kiểm soát tiểu, vẫn chưa rõ ràng. Sự không chắc chắn này đã góp phần vào sự biến đổi trong thực hành lâm sàng và lựa chọn bệnh nhân. Do đó, bằng chứng chất lượng cao từ các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát là cần thiết để hướng dẫn quyết định điều trị trong quản lý iNPH.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược tuyển chọn 99 người lớn mắc iNPH. Người tham gia được chọn dựa trên sự cải thiện tốc độ di chuyển được ghi nhận sau khi thử nghiệm dẫn lưu tạm thời dịch não tủy, đảm bảo đáp ứng với việc loại bỏ dịch não tủy. Họ sau đó được phân ngẫu nhiên thành một trong hai nhóm: van dẫn lưu mở (áp suất mở 110 mm H2O) cho phép dẫn lưu dịch não tủy hoặc cài đặt van giả dược (áp suất mở >400 mm H2O) hoạt động như một thủ tục giả. Các ống dẫn lưu sử dụng có thể điều chỉnh không xâm lấn, giúp duy trì mù. Kết quả chính đo lường là sự thay đổi tốc độ di chuyển sau 3 tháng phẫu thuật. Kết quả phụ bao gồm sự thay đổi trên thang đánh giá Tinetti (đánh giá đi lại và cân bằng), điểm đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) và bảng câu hỏi Bàng Quang Hoạt Động Quá mức đánh giá mất kiểm soát tiểu. An toàn và các sự cố bất lợi được giám sát chặt chẽ trong thời gian theo dõi.
Kết quả chính
Sau 3 tháng, 49 người tham gia trong mỗi nhóm được đánh giá về tốc độ di chuyển. Nhóm van dẫn lưu mở cho thấy sự cải thiện trung bình đáng kể về tốc độ di chuyển là 0,23 ± 0,23 m/s so với cải thiện tối thiểu 0,03 ± 0,23 m/s trong nhóm giả dược, tạo ra sự khác biệt điều trị là 0,21 m/s (KTC 95%, 0,12 đến 0,31; P < 0,001). Mức độ cải thiện này có ý nghĩa lâm sàng, tương quan với khả năng di chuyển tốt hơn và giảm nguy cơ ngã.
Tương tự, điểm số thang đánh giá Tinetti cải thiện nhiều hơn ở nhóm van dẫn lưu mở so với nhóm giả dược (sự thay đổi trung bình 2,9 điểm so với 0,5 điểm; P = 0,003), hỗ trợ sự ổn định đi lại và cân bằng tốt hơn. Tuy nhiên, chức năng nhận thức được đánh giá bằng MoCA không có sự khác biệt thống kê đáng kể (sự thay đổi trung bình 1,3 điểm so với 0,3 điểm). Tương tự, các triệu chứng tiểu tiện được đo bằng Bàng Quang Hoạt Động Quá mức cũng không có sự khác biệt đáng kể (sự thay đổi trung bình -3,3 điểm so với -1,5 điểm), chỉ ra lợi ích ngắn hạn hạn chế trong các lĩnh vực này.
Dữ liệu an toàn cho thấy hồ sơ hỗn hợp. Các trường hợp ngã được báo cáo nhiều hơn ở nhóm giả dược (46% so với 24%), phù hợp với kết quả đi lại kém hơn. Các sự cố chảy máu não xảy ra bằng nhau (2% ở mỗi nhóm). Nhóm van dẫn lưu mở trải qua tỷ lệ chảy máu dưới màng cứng cao hơn (12% so với 2%) và đau đầu vị trí (59% so với 28%), là các biến chứng đã biết liên quan đến ống dẫn lưu và dẫn lưu dịch não tủy. Những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu quản lý cẩn thận trước và sau phẫu thuật cũng như tư vấn bệnh nhân về rủi ro.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này tiến xa hơn trong việc cung cấp bằng chứng cho phẫu thuật dẫn lưu trong iNPH bằng cách sử dụng phương pháp nghiên cứu nghiêm ngặt, bao gồm việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên đáp ứng dẫn lưu dịch não tủy và thiết kế kiểm soát giả dược. Việc minh họa rõ ràng sự cải thiện đi lại và cân bằng xác nhận lợi ích của việc dẫn lưu ở bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận, giải quyết một câu hỏi lâm sàng tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, việc thiếu cải thiện đáng kể về triệu chứng nhận thức và tiểu tiện ngắn hạn cho thấy các lĩnh vực này có thể yêu cầu thời gian theo dõi dài hơn hoặc các liệu pháp thay thế, hoặc ít bị ảnh hưởng trực tiếp bởi việc dẫn lưu.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thời gian theo dõi tương đối ngắn 3 tháng, có thể đánh giá thấp các lợi ích hoặc rủi ro muộn. Dân số thử nghiệm—bị hạn chế bởi các tiêu chí bao gồm yêu cầu đáp ứng đi lại với dẫn lưu dịch não tủy—có thể không đại diện cho tất cả bệnh nhân iNPH, do đó hạn chế tính tổng quát. Ngoài ra, hồ sơ các sự cố bất lợi, đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng, đòi hỏi giám sát cẩn trọng. Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá tối ưu hóa cài đặt ống dẫn lưu, lựa chọn bệnh nhân và các kết quả dài hạn bao gồm xu hướng thần kinh nhận thức và chức năng tiểu tiện.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát này xác nhận vững chắc rằng phẫu thuật dẫn lưu cải thiện đáng kể tốc độ di chuyển và cân bằng ở bệnh nhân iNPH đáp ứng với việc dẫn lưu dịch não tủy, nâng cao khả năng di chuyển và có thể giảm nguy cơ ngã. Sự vắng mặt của cải thiện nhận thức và tiểu tiện ngắn hạn làm nổi bật sự phức tạp của phản ứng triệu chứng trong iNPH. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc lợi ích về chức năng vận động với các rủi ro phẫu thuật được công nhận khi tư vấn cho bệnh nhân. Nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để làm rõ chỉ định và tối ưu hóa các kết quả toàn diện cho tình trạng gây tàn tật nhưng có thể điều trị này.
Tài liệu tham khảo
Luciano MG, Williams MA, Hamilton MG, Katzen HL, Dasher NA, Moghekar A, Hua J, Malm J, Eklund A, Alpert Abel N, Raslan AM, Elder BD, Savage JJ, Barrow DL, Shahlaie K, Jensen H, Zwimpfer TJ, Wollett J, Hanley DF, Holubkov R; PENS Trial Investigators and Adult Hydrocephalus Clinical Research Network. Một Thử nghiệm Ngẫu nhiên về Phẫu thuật Dẫn lưu cho Thủy não Áp lực Bình thường Nguyên phát. N Engl J Med. 2025 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa2503109. Epub ahead of print. PMID: 40960253.
