Những điểm nổi bật
– Phân tích mạng lưới meta của 60 nghiên cứu với 4.633 bệnh nhân hỗ trợ việc sử dụng kết hợp chống EGFR/BRAF như nền tảng điều trị cho ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF (mCRC).
– Trong điều trị tuyến đầu, hóa trị kép kết hợp với chống EGFR/BRAF (phương pháp “kép-kép-mục tiêu”) mang lại lợi ích về thời gian sống tổng thể lớn nhất (HR so với DCT-chống VEGF 0.49, 95% CrI 0.36–0.66).
– Trong các tuyến điều trị sau, các phác đồ chống EGFR/BRAF, có hoặc không có ức chế MEK, xếp hạng cao nhất về hiệu quả và khả năng dung nạp.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Đột biến BRAF (thường gặp nhất là V600E) xảy ra ở khoảng 5–10% các trường hợp ung thư đại trực tràng và xác định một nhóm bệnh lâm sàng-mô học có hành vi tấn công mạnh mẽ, thường gặp khối u bên phải, tiên lượng xấu và đáp ứng hạn chế đối với các phác đồ hóa trị thông thường. Trong quá khứ, khuyến cáo hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân phù hợp ưu tiên hóa trị cường độ cao như tam hợp (FOLFOXIRI) kết hợp với chống VEGF (bevacizumab) để cố gắng tối đa hóa việc giảm khối u. Tuy nhiên, ức chế nhắm đích đột biến BRAF (và phản hồi thích ứng qua EGFR) đã xuất hiện như một chiến lược hợp lý. Cách kết hợp tốt nhất giữa hóa trị và các tác nhân nhắm đích, cũng như tác nhân nhắm đích tốt nhất (EGFR, MEK, PI3K) trong các tuyến điều trị, vẫn chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Bài báo của Giáo sư Zang Yuansheng và các đồng nghiệp từ Khoa Ung bướu, Bệnh viện thứ hai Đại học Y Dược Hải quân (Bệnh viện Changzheng Thượng Hải) báo cáo một đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới meta (PROSPERO CRD420250653959) tìm kiếm PubMed, Embase, Thư viện Cochrane và ClinicalTrials.gov đến ngày 31 tháng 5 năm 2025, cùng với các tài liệu hội nghị. Nghiên cứu bao gồm 60 thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu thực tế đa trung tâm, với 4.633 bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF.
Mục tiêu chính: thời gian sống tổng thể (OS) ở tuyến đầu và các tuyến sau. Mục tiêu phụ: thời gian sống không tiến triển (PFS), tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR), tỷ lệ kiểm soát bệnh (DCR) và các sự cố bất lợi cấp ≥3 (AEs).
Phương pháp phân tích: phân tích meta đơn tay, phân tích meta đôi, và phân tích mạng lưới meta Bayesian (NMA) được thực hiện. Kết quả được tổng hợp dưới dạng tỷ lệ nguy cơ (HRs) với khoảng tin cậy 95% (CrIs) cho các điểm cuối dựa trên thời gian và tỷ lệ tỷ lệ cho các điểm cuối nhị phân. Các biểu đồ xếp hạng và điểm SUCRA (diện tích dưới đường cong xếp hạng tích lũy) đánh giá hiệu suất tương đối của các phác đồ.
Kết quả chính
Cơ sở dữ liệu tổng thể: 60 nghiên cứu, 4.633 bệnh nhân; việc tổng hợp dữ liệu tích hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, các thử nghiệm đơn tay và các nhóm quan sát để so sánh các chiến lược nhắm mục tiêu hiện đại và nền tảng hóa trị trong các tuyến điều trị.
Điều trị tuyến đầu
Kết quả chính: kết hợp hóa trị kép với liệu pháp chống EGFR/BRAF mang lại thời gian sống tổng thể tốt nhất trong số các chiến lược nhắm mục tiêu tuyến đầu. So sánh đáng chú ý (tuyến đầu):
- DCT (hóa trị kép: thường là hai tác nhân hóa trị) + chống EGFR/BRAF so với DCT + chống VEGF: HR cho OS 0.49 (95% CrI 0.36–0.66).
- DCT + chống EGFR/BRAF so với hóa trị tam hợp + chống VEGF: HR 0.51 (95% CrI 0.33–0.80).
- DCT + chống EGFR/BRAF so với chống EGFR/BRAF đơn thuần (không có hóa trị): HR 0.70 (95% CrI 0.51–0.96).
Xếp hạng SUCRA cho các chiến lược tuyến đầu đặt DCT-chống EGFR/BRAF cao nhất về OS (SUCRA 0.94) và PFS (0.93), với SCT (hóa trị đơn tác nhân)-chống EGFR/BRAF cũng thể hiện mạnh mẽ (OS SUCRA 0.90, PFS 0.92). Những kết quả này cho thấy việc thêm một chặn hai mục tiêu nhắm vào EGFR/BRAF vào nền tảng hóa trị vừa phải mang lại lợi thế về thời gian sống lớn hơn so với việc tăng cường hóa trị với chống VEGF hoặc liệu pháp nhắm mục tiêu đơn thuần.
Điều trị tuyến sau
Trong các bệnh nhân đã điều trị trước đó, nhắm mục tiêu EGFR/BRAF vẫn là cách tiếp cận hiệu quả nhất. Các phác đồ kết hợp chống EGFR và BRAF, có hoặc không có ức chế MEK (ví dụ, chiến lược BEACON), xếp hạng cao nhất trên các điểm cuối (OS, PFS, ORR) và thường thể hiện khả năng dung nạp chấp nhận được so với các chiến lược thay thế. Phân tích mạng lưới meta hỗ trợ vai trò đã được xác lập của encorafenib + cetuximab (± binimetinib) và các kết hợp tương tự trong các tuyến sau khi đã điều trị hóa chất trước đó.
Tỷ lệ đáp ứng khách quan và kiểm soát bệnh
Các kết hợp chống EGFR/BRAF (có hóa trị trong tuyến đầu, và có hoặc không có ức chế MEK sau này) tạo ra tỷ lệ ORR và DCR cao hơn so với các phác đồ so sánh trong các phân tích tổng hợp; mức độ lợi ích là có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt khi hóa trị được bao gồm trong tuyến đầu.
An toàn và khả năng dung nạp
Các sự cố bất lợi cấp ≥3 được báo cáo trên các phác đồ. Phân tích mạng lưới meta cho thấy các phác đồ chống EGFR/BRAF, đặc biệt là khi sử dụng mà không có hóa trị cường độ cao, có hồ sơ độc tính có thể quản lý. Phương pháp DCT-chống EGFR/BRAF trong tuyến đầu tăng cường cường độ điều trị so với liệu pháp nhắm mục tiêu đơn tác nhân nhưng vẫn duy trì hồ sơ khả năng dung nạp mà các tác giả cho là chấp nhận được cho bệnh nhân phù hợp, khỏe mạnh. Cũng giống như tất cả các kết hợp cường độ cao, việc đánh giá của bác sĩ về sức khỏe, bệnh lý đi kèm và sở thích của bệnh nhân vẫn là yếu tố thiết yếu.
Giải thích và cơ chế hợp lý
Phân tích mạng lưới meta hội tụ vào kết luận có cơ sở sinh học: ung thư đại trực tràng đột biến BRAF được thúc đẩy bởi tín hiệu MAPK bất thường, nhưng ức chế BRAF đơn tác nhân kích hoạt phản hồi thích ứng nhanh chóng qua EGFR trong ung thư đại trực tràng (khác với melanoma). Chặn đồng thời EGFR khôi phục và kéo dài việc ức chế con đường, và việc thêm hóa trị trong tuyến đầu có thể cải thiện kiểm soát khối u ban đầu bằng cả cơ chế giảm khối u và hướng dẫn tín hiệu. Dữ liệu do đó hỗ trợ mô hình “nhắm mục tiêu kép cộng hóa trị” sớm, với các kết hợp nhắm mục tiêu kép được bảo lưu làm lựa chọn cứu chữa hiệu quả.
Tác động lâm sàng
Đối với bệnh nhân phù hợp mắc ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF mới được chẩn đoán, bằng chứng hỗ trợ việc kết hợp hóa trị kép với liệu pháp chống EGFR/BRAF như chiến lược ưu tiên trong tuyến đầu để tối đa hóa thời gian sống tổng thể. Đối với bệnh nhân đã nhận điều trị hệ thống trước đó, các phác đồ chống EGFR/BRAF (ví dụ, encorafenib + cetuximab ± binimetinib theo kiểu BEACON) vẫn là các lựa chọn hiệu quả và dung nạp tốt nhất.
Các tác giả từ Bệnh viện Changzheng Thượng Hải (臧远胜, Qin Baodong là tác giả chính, và các đồng tác giả khác) nhấn mạnh một phác đồ tổ chức được gọi là “IMPROVEMENT” hoặc “nhắm mục tiêu kép hóa trị kép” (双靶双化) “Chuyến hành trình dài”, đã được báo cáo trong một nghiên cứu giai đoạn II đơn trung tâm với tỷ lệ đáp ứng khách quan cao (được đăng trên European Journal of Cancer, 2022). Phân tích mạng lưới meta hiện tại tích hợp cơ sở dữ liệu đó và định vị phương pháp trong bối cảnh so sánh, cung cấp hỗ trợ cấp cao hơn cho chiến lược phân tầng: hóa trị cường độ cao, nhắm mục tiêu kép trong tuyến đầu, và kết hợp nhắm mục tiêu kép trong các tuyến sau để bảo lưu hiệu quả đồng thời cải thiện khả năng dung nạp.
Hạn chế và các khu vực cần thận trọng
Mặc dù mẫu tổng hợp lớn, có một số hạn chế quan trọng cần lưu ý:
- Sự khác biệt giữa các nghiên cứu bao gồm: phân tích mạng lưới meta tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, các loạt nghiên cứu giai đoạn II đơn tay và các nhóm thực tế với các tiêu chí bao gồm, phác đồ, liều lượng và xác định kết quả khác nhau.
- Tiềm năng cho sự thiên lệch lựa chọn: nhiều chiến lược cường độ cao được thử nghiệm trên các quần thể được lựa chọn, khỏe mạnh, có thể làm tăng lợi ích rõ ràng so với bệnh nhân thực tế đa dạng hơn.
- Thiếu dữ liệu ngẫu nhiên so sánh trực tiếp các kết hợp cụ thể (ví dụ, các so sánh ngẫu nhiên trực tiếp giữa DCT-chống EGFR/BRAF và hóa trị tam hợp + bevacizumab còn thiếu), vì vậy các suy luận dựa trên so sánh gián tiếp trong mạng lưới.
- Phân tích tổng hợp dữ liệu tập hợp không thể hoàn toàn giải thích các yếu tố tiên lượng cấp bệnh nhân (ví dụ, trạng thái microsatellite, tình trạng hoạt động, gánh nặng di căn), là các yếu tố điều chỉnh hiệu quả quan trọng.
Bình luận chuyên gia và bối cảnh hướng dẫn
Những phát hiện này phù hợp với cơ sở lý thuyết cơ chế và bằng chứng ngẫu nhiên tích cực hỗ trợ các kết hợp chống EGFR/BRAF trong các tuyến sau (BEACON). Chúng cũng thách thức việc sử dụng tự động hóa hóa trị tam hợp + bevacizumab như cách tiếp cận chung cho tất cả bệnh nhân đột biến BRAF, thay vào đó đề xuất một kế hoạch phân tầng tinh vi: hóa trị cường độ cao, nhắm mục tiêu cho bệnh nhân phù hợp tại thời điểm chẩn đoán (để đạt được kiểm soát sớm tối đa), với các kết hợp nhắm mục tiêu kép được bảo lưu làm lựa chọn cứu chữa mạnh mẽ và dung nạp tốt hơn sau này.
Cần xem xét sức khỏe, chức năng cơ quan, triệu chứng và tốc độ tiến triển của bệnh. Khi cần giảm khối u nhanh chóng, một phác đồ cường độ cao bao gồm hóa trị có thể vẫn cần thiết. Xét nghiệm phân tử (xác nhận BRAF V600E và kiểm tra trạng thái MSI, đột biến RAS, HER2 và các biến đổi thượng nguồn) vẫn là bắt buộc để hướng dẫn điều trị và lựa chọn thử nghiệm lâm sàng.
Kết luận và bước tiếp theo
Đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới meta của BMJ là tổng hợp lớn nhất đến nay cho ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF. Nó hỗ trợ một mô hình điều trị trong đó nhắm mục tiêu kép chống EGFR/BRAF là nền tảng điều trị; thêm hóa trị kép trong tuyến đầu mang lại lợi ích về thời gian sống lớn nhất. Trong các tuyến sau, các phác đồ chống EGFR/BRAF (có hoặc không có ức chế MEK) cung cấp sự cân bằng tốt nhất giữa hiệu quả và khả năng dung nạp.
Công việc trong tương lai nên ưu tiên các so sánh ngẫu nhiên giữa các nền tảng hóa trị kết hợp với các kết hợp nhắm mục tiêu kép, phân loại phân tử sâu hơn để cá nhân hóa cường độ điều trị, và các nghiên cứu thực tế ngẫu nhiên để xác nhận khả năng dung nạp và tính tổng quát trên các quần thể bệnh nhân rộng rãi hơn.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Đánh giá hệ thống được đăng ký trước tại PROSPERO CRD420250653959. Bài báo BMJ trích dẫn: Liệu pháp nhắm mục tiêu trong ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF: đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới meta. BMJ 2025;391 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2025-086026 (Đăng ngày 19 tháng 11 năm 2025).
Các tài liệu tham khảo được chọn
– Kopetz S, et al. Encorafenib, binimetinib, và cetuximab trong ung thư đại trực tràng đột biến BRAF V600E. N Engl J Med. 2019;381:1632–1643.
– Liệu pháp nhắm mục tiêu trong ung thư đại trực tràng tiến triển đột biến BRAF: đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới meta. BMJ 2025;391:e086026. doi:10.1136/bmj-2025-086026.
– Báo cáo giai đoạn II tổ chức của “IMPROVEMENT” kép nhắm mục tiêu kép (team 臧远胜). European Journal of Cancer, 2022 (được báo cáo bởi đội ngũ Bệnh viện Changzheng Thượng Hải).
Thông tin liên lạc và sự kiện truyền thông: Ngày 20 tháng 11, Bệnh viện Changzheng Thượng Hải tổ chức họp báo trực tuyến để trình bày các kết quả nghiên cứu lâm sàng này. Tác giả tương ứng của nghiên cứu là Giáo sư 臧远胜; Qin Baodong là tác giả chính; các đồng tác giả đầu tiên bao gồm 焦晓栋, 王湛, và 柳珂, đều từ Khoa Ung bướu, Bệnh viện thứ hai Đại học Y Dược Hải quân (Bệnh viện Changzheng Thượng Hải).
