Tổng quan
- Cung cấp trợ cấp mua rau quả 80 đô la mỗi tháng không dẫn đến kiểm soát đường huyết tốt hơn hoặc giảm số lần thăm phòng cấp cứu so với chăm sóc thông thường.
- Chỉ 30% người tham gia sử dụng hơn 80% số tiền được cung cấp, cho thấy có những rào cản đáng kể trong việc triển khai ngoài vấn đề về chi phí.
- Sự khác biệt điều chỉnh của HbA1c thực sự có lợi cho nhóm chăm sóc thông thường 0,20 điểm phần trăm, làm nổi bật tính phức tạp của các can thiệp dinh dưỡng trong bệnh mãn tính.
Giao điểm lâm sàng giữa thiếu an ninh lương thực và bệnh tiểu đường
Phong trào ‘Thức ăn là Thuốc’ đã đạt được động lực đáng kể trong những năm gần đây, dựa trên ý tưởng rằng giải quyết các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (SDOH)—cụ thể là thiếu an ninh lương thực—là thiết yếu để quản lý các bệnh mãn tính chuyển hóa. Đối với bệnh nhân tiểu đường, thiếu an ninh lương thực không chỉ là một thách thức xã hội; nó là một rào cản lâm sàng liên quan đến mức hemoglobin A1c (HbA1c) cao hơn, tỷ lệ hạ đường huyết tăng và gánh nặng lớn hơn của các biến chứng tim mạch.
Các chương trình đơn thuốc rau quả (PRx) đã xuất hiện như một công cụ chính sách phổ biến để bắc cầu khoảng cách này. Các chương trình này thường cung cấp hỗ trợ tài chính để mua hoa quả và rau tươi, với giả định rằng việc giảm chi phí của thức ăn lành mạnh sẽ tự nhiên dẫn đến thói quen ăn uống tốt hơn và cải thiện các dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trước đây về các chương trình PRx đều nhỏ, quan sát hoặc thiếu nhóm đối chứng nghiêm ngặt. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế gần đây được công bố bởi Drake et al. cung cấp một đánh giá bằng chứng quan trọng về việc liệu các trợ cấp này có thể cải thiện sức khỏe tim mạch hay không.
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm thực tế PRx
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế hai nhánh này được tiến hành trong một hệ thống y tế học thuật tích hợp ở phía đông nam Hoa Kỳ. Từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2023, các nhà nghiên cứu đã tuyển chọn 2.155 bệnh nhân đáp ứng hai tiêu chí chính: chẩn đoán tiểu đường và xác nhận có nguy cơ thiếu an ninh lương thực.
Người tham gia được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm. Nhóm can thiệp (n = 1450) nhận thẻ ghi nợ được nạp 80 đô la mỗi tháng trong 12 tháng, dành riêng để mua hoa quả, rau, và đậu đóng hộp tại các cửa hàng bán lẻ. Nhóm so sánh (n = 705) nhận chăm sóc thông thường. Cả hai nhóm đều được cung cấp tài liệu giáo dục quản lý bệnh tiểu đường tự quản theo chuẩn. Việc ngẫu nhiên hóa được phân tầng dựa trên mức HbA1c trung bình của người tham gia trong năm trước, được phân loại là trên hoặc dưới 8%.
Các điểm cuối chính của nghiên cứu là sự thay đổi mức HbA1c và tần suất thăm phòng cấp cứu (ED) trong thời gian theo dõi 12 tháng. Các kết quả thứ cấp bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết áp, và nhập viện. Tính chất thực tế của thử nghiệm có nghĩa là nó được thiết kế để phản ánh thực hành lâm sàng và hành vi của bệnh nhân trong thế giới thực thay vì một môi trường được kiểm soát chặt chẽ, nhân tạo.
Kết quả chính và phân tích thống kê
Trái với giả thuyết của nhiều nhà vận động y tế công cộng, nghiên cứu không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy trợ cấp đơn thuốc rau quả cải thiện kết quả lâm sàng. Trên thực tế, dữ liệu cho thấy xu hướng nhẹ theo hướng ngược lại.
Kiểm soát đường huyết và sử dụng dịch vụ y tế
Tại thời điểm 12 tháng, nhóm điều trị có mức HbA1c trung bình điều chỉnh cao hơn 0,20 điểm phần trăm so với nhóm chăm sóc thông thường (KTC 95%, 0,05% đến 0,35%). Mặc dù sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, nhưng nó có lợi cho nhóm chăm sóc thông thường, mặc dù nó có thể không có ý nghĩa lâm sàng khi xem xét riêng lẻ. Điều quan trọng hơn, nó chứng minh sự thất bại rõ ràng của can thiệp trong việc giảm mức đường huyết như mong muốn. Hơn nữa, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về số lần thăm phòng cấp cứu hoặc nhập viện.
Các kết quả tim mạch thứ cấp
Phân tích các kết quả thứ cấp giống như các kết quả chính. Không có sự khác biệt thống kê đáng kể về huyết áp hoặc BMI giữa nhóm điều trị và nhóm so sánh. Ngay cả trong nhóm con của bệnh nhân có mức HbA1c ban đầu ≥8%—những người có lẽ cần can thiệp nhất—kết quả vẫn nhất quán: trợ cấp rau quả không dẫn đến kiểm soát tốt hơn.
Mô hình sử dụng
Một trong những phát hiện đáng chú ý nhất từ thử nghiệm là tỷ lệ sử dụng lợi ích thấp. Mặc dù số tiền được cung cấp trực tiếp qua thẻ ghi nợ, chỉ 30% người tham gia sử dụng 80% hoặc hơn số tiền 80 đô la hàng tháng. Điều này cho thấy việc chỉ cung cấp tiền là không đủ để vượt qua nhiều rào cản mà bệnh nhân thiếu an ninh lương thực phải đối mặt, như vấn đề di chuyển, thiếu thời gian chuẩn bị bữa ăn, hoặc tiếp cận hạn chế với các nhà bán lẻ cung cấp rau quả chất lượng cao.
Bình luận chuyên gia: Tại sao can thiệp thất bại?
Kết quả của thử nghiệm này là một lời cảnh tỉnh đối với những người ủng hộ các chương trình PRx độc lập. Có nhiều yếu tố có thể giải thích tại sao việc cung cấp 80 đô la mỗi tháng không chuyển hóa thành sức khỏe tốt hơn.
Đầu tiên, ‘liều lượng’ của can thiệp có thể không đủ. Mặc dù 80 đô la mỗi tháng giúp đỡ, nhưng có thể không đủ để thay đổi toàn bộ mô hình ăn uống của một hộ gia đình, đặc biệt nếu người tham gia chia sẻ thức ăn với thành viên gia đình. Thứ hai, bản chất thực tế của thử nghiệm làm nổi bật ma sát trong thế giới thực. Nếu bệnh nhân sống trong vùng thiếu an ninh lương thực, thì thẻ ghi nợ không tạo ra cửa hàng杂货店或提供前往杂货店所需的交通。
此外，饮食改变在行为上是复杂的。临床营养不仅涉及“获取”——还需要“行动”，这包括准备健康餐食的知识、工具和时间。没有综合的营养咨询、烹饪课程或更密集的个案管理，财务补贴可能会被纳入现有的购物习惯中，而不会显著改变饮食的营养价值。
值得注意的是，在现代学术医疗系统中，“常规护理”组可能已经接受了一定程度的社会支持或强化糖尿病管理，这可能缩小了两组之间的差距。干预组实际上有略高的HbA1c水平，值得进一步调查是否补贴无意中替代了其他健康行为，或者这是实用设计中的统计异常。
结论和临床意义
这项随机临床试验表明，单独提供的单药处方补贴在没有整合临床支持的情况下，不能改善患有糖尿病和粮食不安全患者的代谢健康或减少医疗服务使用。
对于临床医生和政策制定者来说，关键信息不是“食物即药物”这一概念有缺陷，而是传递机制必须更加完善。在慢性病背景下解决粮食不安全问题可能需要一种多模式的方法，结合财务援助、强化的行为支持、交通解决方案，甚至可能是定制的医疗膳食，而不仅仅是原材料。随着我们继续将社会干预措施融入临床护理，我们必须依赖像PRx试验这样的严格数据来完善我们的策略，确保资源用于产生可测量的健康效益的项目。
资金和试验注册
本研究得到了多个学术和卫生系统资助的支持。详细信息可在原始出版物中找到。
试验注册：ClinicalTrials.gov 标识符：NCT05896644。
参考文献
1. Drake C, Buckman C, Brucker A, et al. Produce Prescription Subsidy for Patients With Diabetes: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e258008. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.8008.
2. Berkowitz SA, Seligman HK, Rigdon J, et al. Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Participation and Health Care Expenditures Among Low-Income Adults. JAMA Intern Med. 2017;177(11):1642–1649.
3. Hager ER, Quigg AM, Black MM, et al. Development and Validity of a 2-Item Screen to Identify Families at Risk for Food Insecurity. Pediatrics. 2010;126(1):e26-e32.
