Tổng quan
Việc đạt được sự thuyên giảm tiền tiểu đường – phục hồi điều hòa glucose bình thường – liên quan đến việc giảm 50% đến 60% nguy cơ dài hạn về tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim.
Dữ liệu từ hai đội ngũ quốc tế lớn (DPPOS ở Hoa Kỳ và DaQingDPOS ở Trung Quốc) xác nhận một ‘hiệu ứng di sản’ bền vững kéo dài từ 20 đến 30 năm sau khi can thiệp ban đầu.
Lợi ích bảo vệ của sự thuyên giảm vẫn mạnh mẽ trong các dân tộc đa dạng và không phụ thuộc vào các can thiệp lối sống cụ thể hoặc thuốc để đạt được chuẩn hóa glucose.
Sự chuyển đổi mô hình tiền tiểu đường: Từ trì hoãn đến thuyên giảm
Trong nhiều thập kỷ, quản lý lâm sàng của tiền tiểu đường chủ yếu tập trung vào việc trì hoãn sự khởi phát của tiểu đường loại 2 rõ ràng. Tuy nhiên, bằng chứng ngày càng tăng cho thấy tổn thương vi mạch và đại mạch liên quan đến rối loạn glucose bắt đầu lâu trước khi đạt ngưỡng chẩn đoán truyền thống của tiểu đường. Tiền tiểu đường không chỉ là một trạng thái tiền chất; nó là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh tim mạch (CVD) và suy tim (HF).
Mặc dù can thiệp lối sống đa thành phần tập trung vào việc giảm cân và hoạt động thể chất là tiêu chuẩn vàng cho quản lý tiền tiểu đường, nhưng tác động dài hạn của chúng đối với các điểm cuối tim mạch cứng nhắc vẫn là chủ đề tranh cãi. Khái niệm ‘thuyên giảm’ – phục hồi điều hòa glucose bình thường (NGR) – gần đây đã nổi lên như một mục tiêu lâm sàng tiềm năng vượt trội. Phân tích mới này, được công bố trên tạp chí Lancet Diabetes & Endocrinology, cung cấp bằng chứng mạnh nhất cho đến nay rằng đạt được thuyên giảm cung cấp một lá chắn kéo dài hàng thập kỷ chống lại các biến chứng tim mạch nghiêm trọng nhất.
Thiết kế nghiên cứu: Kết nối hai châu lục và ba thập kỷ
Nghiên cứu bao gồm phân tích sau này từ hai trong số những thử nghiệm phòng ngừa tiểu đường có ảnh hưởng nhất trong lịch sử y học: Nghiên cứu kết quả chương trình phòng ngừa tiểu đường Hoa Kỳ (DPPOS) và Nghiên cứu kết quả chương trình phòng ngừa tiểu đường DaQing (DaQingDPOS) ở Trung Quốc.
Đội ngũ DPPOS Hoa Kỳ
DPPOS bao gồm 2.402 người tham gia được theo dõi từ đầu thử nghiệm gốc năm 1996 đến đầu năm 2020. Thuyên giảm được đánh giá theo tiêu chí của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) sau một năm can thiệp. Các nhà nghiên cứu sử dụng trọng số xác suất nghịch đảo của việc điều trị để điều chỉnh cho sự khác biệt ban đầu giữa những người đạt được thuyên giảm và những người không đạt được, đảm bảo so sánh kỹ lưỡng qua thời gian theo dõi trung bình 20 năm.
Đội ngũ DaQingDPOS
Nghiên cứu DaQing cung cấp góc nhìn dài hạn độc đáo từ dân số Trung Quốc. Nó bao gồm 540 người tham gia, với thuyên giảm được đánh giá sau sáu năm can thiệp. Thời gian theo dõi cho đội ngũ này kéo dài 30 năm, cung cấp một cửa sổ hiếm có vào quỹ đạo nguy cơ tim mạch suốt đời sau can thiệp glucose sớm.
Điểm cuối và phân tích tổng hợp
Điểm cuối chính của cả hai nghiên cứu là sự kết hợp của tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim. Để tăng cường kết quả, các nhà nghiên cứu đã tiến hành phân tích tổng hợp thống nhất trên cả hai bộ dữ liệu để xác định tác động tổng thể đối với điểm cuối chính và tử vong toàn nguyên nhân.
Kết quả chính: Di sản của thuyên giảm
Các kết quả từ cả hai đội ngũ đều nhất quán đáng kinh ngạc, chỉ ra một ‘hiệu ứng di sản’ đáng kể của việc chuẩn hóa glucose sớm.
Kết quả DPPOS
Trong đội ngũ Hoa Kỳ, 11,5% người tham gia đạt được thuyên giảm sau một năm. Trong thời gian theo dõi 20 năm, tỷ lệ sự kiện cho điểm cuối tổng hợp chính là 1,74 trên 1.000 năm người trong nhóm thuyên giảm, so với 4,17 trên 1.000 năm người trong nhóm không thuyên giảm. Điều này tương đương với tỷ lệ nguy cơ (HR) được điều chỉnh hoàn toàn là 0,41 (95% CI 0,20–0,84; p=0,014). Nói cách khác, những người đạt được thuyên giảm sau một năm đã giảm nguy cơ tử vong do CV hoặc nhập viện do HF 59%.
Kết quả DaQingDPOS
Đội ngũ Trung Quốc phản ánh những kết quả này. Tỷ lệ nguy cơ cho điểm cuối chính trong nghiên cứu DaQing là 0,49 (95% CI 0,28–0,84; p=0,010), cho thấy giảm nguy cơ 51%. Sự ổn định của các kết quả này trong 30 năm theo dõi nhấn mạnh độ bền vững đáng kể của lợi ích liên quan đến việc trở lại mức glucose bình thường.
Phân tích tổng hợp gộp
Khi dữ liệu được gộp lại, kết quả vẫn rất đáng kể. Hơn nữa, các nhà nghiên cứu đã phân tích điểm cuối tổng hợp cho những người tham gia đạt được thuyên giảm ít nhất một lần trong thời gian theo dõi. Định nghĩa rộng hơn về thuyên giảm vẫn mang lại hiệu ứng bảo vệ mạnh mẽ, với tỷ lệ nguy cơ là 0,43 (95% CI 0,29–0,63; p<0,0001).
Ý nghĩa lâm sàng và hiểu biết về cơ chế
Việc phát hiện rằng một khoảng thời gian ngắn điều hòa glucose bình thường có thể thay đổi quỹ đạo tim mạch trong 20 đến 30 năm có ý nghĩa lớn đối với thực hành lâm sàng. ‘Hiệu ứng di sản’ này cho thấy việc đảo ngược sớm rối loạn chức năng chuyển hóa ngăn ngừa tổn thương không thể đảo ngược cho cơ tim và nội mạc mạch máu.
Các cơ chế tiềm năng cho sự bảo vệ này bao gồm:
1. Giảm độc tính glucose: Chuẩn hóa mức glucose giới hạn sự hình thành các sản phẩm cuối cùng của glycation tiến triển (AGEs), được biết đến gây cứng cấu trúc của tim và mạch máu.
2. Cải thiện chức năng nội mạc: Can thiệp sớm có thể bảo tồn glycocalyx và sản xuất nitric oxide nội mạc, duy trì sức khỏe mạch máu trước khi các thay đổi xơ vữa trở nên vĩnh viễn.
3. Ký ức chuyển hóa: Nghiên cứu hỗ trợ lý thuyết ‘ký ức chuyển hóa’, trong đó việc kiểm soát glucose sớm ‘lập trình’ tế bào để chống lại các con đường viêm và stress oxi hóa thường dẫn đến suy tim và tử vong do tim mạch.
Bình luận chuyên gia và hạn chế
Các bác sĩ nên coi những kết quả này như một lời kêu gọi hành động để chuyển từ việc theo dõi thụ động tiền tiểu đường sang hành động tích cực. Mặc dù ‘theo dõi cẩn thận’ thường là mặc định, những dữ liệu này cho thấy việc thúc đẩy mạnh mẽ hướng tới thuyên giảm – sử dụng can thiệp lối sống cường độ cao và, khi thích hợp, dùng thuốc – có thể là một trong những chiến lược phòng ngừa sơ cấp hiệu quả nhất cho suy tim và tử vong do tim mạch hiện nay.
Tuy nhiên, cần xem xét một số hạn chế. Là phân tích sau này, nghiên cứu không thể chứng minh mối quan hệ nhân quả giữa thuyên giảm và kết quả, mặc dù việc sử dụng trọng số xác suất nghịch đảo trong DPPOS giúp giảm thiểu sự thiên lệch chọn lọc. Ngoài ra, tiêu chí thuyên giảm dựa trên các thời điểm cụ thể (1 năm cho DPPOS và 6 năm cho DaQing), và tác động của mức glucose dao động theo thời gian cần được nghiên cứu thêm.
Kết luận: Một cách tiếp cận mới trong phòng ngừa tim mạch
Phân tích sau này của các thử nghiệm DPPOS và DaQingDPOS cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng thuyên giảm tiền tiểu đường không chỉ là một cột mốc chuyển hóa, mà còn là một biện pháp bảo vệ tim mạch quan trọng. Bằng cách giảm một nửa nguy cơ tử vong do tim mạch và suy tim trong 30 năm, đạt được điều hòa glucose bình thường đại diện cho một mục tiêu có giá trị cao cho cả các bác sĩ lâm sàng và các nhà hoạch định chính sách y tế cộng đồng. Chuyển hướng tập trung từ ‘phòng ngừa tiểu đường’ sang ‘đạt được thuyên giảm’ có thể là chìa khóa để giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch.
Quỹ tài trợ và thông tin thử nghiệm
Nghiên cứu được tài trợ bởi nhiều tổ chức, bao gồm Trung tâm Nghiên cứu Tiểu đường Đức (DZD), Bộ Nghiên cứu, Công nghệ và Không gian Liên bang Đức, và Viện Tiểu đường và Bệnh Tiêu hóa và Thận Hoa Kỳ (NIDDK) cho DPPOS. Nghiên cứu DaQing nhận sự hỗ trợ từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), WHO, và các tổ chức y tế Trung Quốc khác. Các mã định danh ClinicalTrials.gov bao gồm NCT00004992 (DPP) và NCT00038727 (DPPOS).
Tài liệu tham khảo
1. Vazquez Arreola E, Gong Q, Hanson RL, et al. Prediabetes remission and cardiovascular morbidity and mortality: post-hoc analyses from the Diabetes Prevention Program Outcome study and the DaQing Diabetes Prevention Outcome study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Dec 12:S2213-8587(25)00295-5.
2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.
3. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al. Changes in life expectancy and effects of lifestyle intervention in type 2 diabetes: 30-year follow-up of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(6):452-461.
