Những Điểm Nổi Bật
- Trong một thử nghiệm giai đoạn 2 (ADVL1521), denosumab đã không đạt được các mục tiêu hiệu quả chính trong cả nhóm bệnh tái phát có thể đo lường và nhóm bệnh tái phát đã được cắt bỏ.
- Không có phản ứng hình ảnh khách quan (RECIST) nào được ghi nhận ở bệnh nhân có bệnh có thể đo lường.
- Mặc dù các chỉ số dược động học (CTx và NTx) xác nhận sự tác động vào đích, điều này không chuyển hóa thành lợi ích lâm sàng hoặc cải thiện thời gian sống không sự kiện.
- Hồ sơ an toàn phù hợp với các nghiên cứu denosumab trước đó, với hạ phốt phát máu và hạ canxi máu là các tác dụng phụ nghiêm trọng phổ biến nhất.
Nền Tảng: Thách Thức của Osteosarcoma Tái Phát
Osteosarcoma vẫn là khối u ác tính xương nguyên phát phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên. Mặc dù liệu pháp tiền tuyến bao gồm phẫu thuật và hóa trị liệu đa tác nhân (MAP: methotrexate, doxorubicin và cisplatin) đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót cho bệnh tại chỗ, triển vọng cho bệnh nhân có bệnh tái phát hoặc kháng trị vẫn rất bi quan. Tỷ lệ sống sót dài hạn cho những người bị bệnh tái phát thường dưới 20%, một thống kê đã không thay đổi đáng kể trong nhiều thập kỷ. Yêu cầu y tế chưa đáp ứng này đã thúc đẩy việc tìm kiếm các liệu pháp nhắm mục tiêu có thể phá vỡ môi trường vi khối u hoặc các đường tín hiệu cụ thể cần thiết cho sự tiến triển của osteosarcoma.
Một trong những con đường như vậy liên quan đến Receptor Activator of Nuclear Factor-kappa B (RANK) và chất kết hợp của nó (RANKL). RANKL là một chất trung gian quan trọng trong quá trình hình thành, chức năng và sống còn của osteoclast. Trong ngữ cảnh của các khối u xương ác tính, chu trình “ác tính” của sự hủy hoại xương cho thấy các tế bào khối u kích thích osteoclast để hấp thụ xương, điều này lại giải phóng các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy sự mở rộng của khối u. Các nghiên cứu tiền lâm sàng sử dụng mô hình chuột của osteosarcoma đã đề xuất rằng ức chế RANKL có thể giảm sự hủy hoại xương, hạn chế sự tăng trưởng của khối u và có thể ức chế di căn phổi. Denosumab, một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của con người chống lại RANKL, đã được FDA phê duyệt cho khối u tế bào khổng lồ của xương và di căn xương từ các khối u rắn, làm cho nó trở thành một ứng cử viên hợp lý để đánh giá lâm sàng trong osteosarcoma.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp
Nhóm Oncology Trẻ Em (COG) đã thực hiện thử nghiệm đơn cánh, mở标签, giai đoạn 2 này để đánh giá hiệu quả và an toàn của denosumab ở bệnh nhân có osteosarcoma tái phát hoặc kháng trị. Nghiên cứu đã tuyển chọn các bệnh nhân có độ chín về xương từ 11 đến 49 tuổi trong hai nhóm riêng biệt:
Nhóm 1: Bệnh Có Thể Đo Lường
Nhóm này bao gồm các bệnh nhân có bệnh có thể đo lường theo tiêu chí RECIST 1.1. Mục tiêu chính là đánh giá tỷ lệ phản ứng khách quan và tỷ lệ bệnh nhân không có sự kiện sau 4 tháng. Lịch sử cho thấy tỷ lệ sống sót không sự kiện (EFS) sau 4 tháng khoảng 20% là tiêu chuẩn cho hoạt tính trong quần thể này.
Nhóm 2: Bệnh Đã Được Cắt Bỏ Hoàn Toàn
Nhóm này bao gồm các bệnh nhân đã đạt được cắt bỏ phẫu thuật hoàn toàn tất cả các vị trí bệnh đã biết. Mục tiêu chính là tỷ lệ sống sót không sự kiện sau 12 tháng, với tiêu chuẩn được lấy từ dữ liệu lịch sử nơi tỷ lệ EFS 12 tháng ở bệnh nhân tương tự khoảng 20% đến 25%.
Can Thiệp
Tất cả các đối tượng đều nhận denosumab với liều 120 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần. Để giảm nguy cơ hạ canxi máu, bệnh nhân được yêu cầu bổ sung canxi và vitamin D. Các điểm cuối phụ bao gồm theo dõi độc tính, dược động học (PK) và hiệu ứng dược động học (PD) được đo qua các dấu hiệu chuyển hóa xương trong huyết thanh và nước tiểu.
Kết Quả Chính: Hiệu Quả và An Toàn
Thử nghiệm đã tuyển chọn tổng cộng 15 bệnh nhân có thể đánh giá trong Nhóm 1 và 38 bệnh nhân có thể đánh giá trong Nhóm 2. Rất tiếc, kết quả cho thấy denosumab không đạt được mức độ hoạt tính định trước cần thiết để tiếp tục phát triển trong bối cảnh này.
Hiệu Quả Lâm Sàng
Trong Nhóm 1 (bệnh có thể đo lường), không có phản ứng khách quan nào. Chỉ có một trong 15 bệnh nhân không có sự kiện sau 4 tháng. Trong Nhóm 2 (bệnh đã được cắt bỏ), 10 trong 38 bệnh nhân không có sự kiện sau 12 tháng. Cả hai nhóm đều không đạt ngưỡng thống kê cho thành công. Thời gian sống sót không sự kiện trung bình cho toàn bộ quần thể nghiên cứu rất ngắn, củng cố bản chất hung hãn của osteosarcoma tái phát.
Dược Động Học và Hiệu Ứng Dược Động Học
Mặc dù không có hiệu quả lâm sàng, nghiên cứu đã xác nhận rằng denosumab có hoạt tính sinh học. Phân tích dược động học cho thấy nồng độ huyết thanh trung bình ở trạng thái ổn định (chu kỳ 2 đến 7) dao động từ 23.7 đến 31 μg/mL, phù hợp với mức điều trị quan sát được trong các chỉ định khác. Các dấu hiệu dược động học đã chứng minh sự ức chế dự kiến của quá trình hấp thu xương; nồng độ c-telopeptide (CTx) trong huyết thanh và n-telopeptide (NTx) trong nước tiểu giảm đáng kể trong quá trình điều trị, chỉ ra sự ức chế RANKL thành công và giảm hoạt động của osteoclast.
An Toàn và Độc Tính
Denosumab nói chung là an toàn. Các tác dụng phụ nghiêm trọng phổ biến nhất là rối loạn điện giải: hạ phốt phát máu (11%) và hạ canxi máu (8%). Những kết quả này phù hợp với cơ chế hoạt động đã biết của denosumab, ngăn chặn việc giải phóng canxi và phốt phát từ ma trận xương vào máu. Không có trường hợp nào bị hoại tử xương hàm (ONJ) hoặc gãy xương đùi bất thường—những tác dụng phụ hiếm nhưng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng denosumab dài hạn—được báo cáo trong nhóm này, mặc dù thời gian tiếp xúc tương đối ngắn đối với hầu hết bệnh nhân.
Bình Luận Chuyên Gia: Tại Sao Denosumab Thất Bại?
Thất bại của denosumab trong thử nghiệm này, mặc dù có bằng chứng tiền lâm sàng mạnh mẽ, làm nổi bật sự phức tạp của việc chuyển đổi kết quả từ mô hình chuột sang thực hành lâm sàng ở người trong osteosarcoma. Có nhiều yếu tố có thể giải thích cho những kết quả này. Thứ nhất, mặc dù ức chế RANKL hiệu quả ngăn chặn quá trình hấp thu xương do osteoclast gây ra, nó có thể không có tác dụng độc tế bào trực tiếp lên các tế bào osteosarcoma. Trong nhiều trường hợp của osteosarcoma, các tế bào khối u có thể ít phụ thuộc vào chu trình “ác tính” của sự tái tạo xương hơn so với giả thuyết ban đầu, đặc biệt là trong bối cảnh bệnh tiến triển hoặc di căn nơi các tổn thương phổi (không phải xương) chiếm ưu thế.
Ngoài ra, osteosarcoma được đặc trưng bởi sự bất ổn định gen cực đoan và sự đa dạng trong khối u. Nhắm mục tiêu vào một con đường duy nhất như RANK/RANKL có thể không đủ để chống lại nhiều tín hiệu tăng trưởng dư thừa có mặt trong các khối u này. Các tiêu chuẩn lịch sử được COG sử dụng cũng rất khắt khe; để một thuốc được coi là thành công, nó phải cho thấy tín hiệu rõ ràng trên nền tảng của kết quả rất kém trong quần thể bệnh nhân này.
Cũng cần lưu ý rằng các dấu hiệu PD đã xác nhận rằng thuốc đang làm chính xác những gì nó được thiết kế để làm—ức chế quá trình tái tạo xương. Thực tế là khối u tiếp tục tiến triển mặc dù có sự ức chế này cho thấy RANKL không phải là động lực chính của sự tăng trưởng khối u trong phần lớn các trường hợp osteosarcoma tái phát.
Kết Luận
Thử nghiệm giai đoạn 2 của COG về denosumab trong osteosarcoma tái phát/kháng trị cung cấp một câu trả lời rõ ràng, mặc dù tiêu cực, về tính hữu ích của ức chế RANKL đơn độc trong bối cảnh này. Mặc dù denosumab đã thể hiện hồ sơ an toàn có thể quản lý và các hiệu ứng dược động học và dược động học như mong đợi, nó thiếu hoạt tính lâm sàng cần thiết để biện minh cho việc phát triển lâm sàng tiếp theo cho chỉ định cụ thể này. Những kết quả này nhấn mạnh nhu cầu tiếp tục cần thiết về các chiến lược điều trị mới và có lẽ là các mô hình tiền lâm sàng tinh vi hơn phản ánh tốt hơn sự phức tạp sinh học của osteosarcoma ở người. Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc kết hợp các tác nhân nhắm mục tiêu xương với miễn dịch liệu pháp hoặc các ức chế kinase tyrosine mới để đạt được các phản ứng bền vững hơn.
Hỗ Trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Viện Ung thư Quốc gia (NCI) và Nhóm Oncology Trẻ Em. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02470091 (ADVL1521).
Tài Liệu Tham Khảo
- Janeway KA, Chou AJ, Buxton A, et al. A Phase 2 Trial of RANKL Antibody, Denosumab, in Two Cohorts of Patients with Recurrent/Refractory Osteosarcoma, a Report from the Children’s Oncology Group. Clin Cancer Res. 2026;32(1):36-44. doi:10.1158/1078-0432.CCR-24-2885.
- Gorlick R, Janeway K, Khanna C, et al. Osteosarcoma: Progress through collaboration. J Clin Oncol. 2021;39(16):1711-1725.
- Lancia C, et al. The RANK/RANKL pathway in bone oncology. Frontiers in Bioscience. 2022;27(4):122.
