Nổi bật
– Trong một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ Hội đồng Dự báo Bệnh Thận Mạn Tính (CKD-PC), 11% bệnh nhân ngoại trú và 35% bệnh nhân nội trú có eGFR dựa trên cystatin C (eGFRcys) thấp hơn ít nhất 30% so với eGFR dựa trên creatinin (eGFRcr).
– Trong số bệnh nhân ngoại trú, sự chênh lệch eGFR âm lớn này liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1.69), tử vong do tim mạch (HR 1.61), các sự kiện xơ vữa động mạch (HR 1.35), suy tim (HR 1.54) và suy thận cần điều trị thay thế (HR 1.29) cao hơn đáng kể.
Nền tảng
Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) là chỉ số cốt lõi để đánh giá chức năng thận trong thực hành lâm sàng. Truyền thống, eGFR được tính từ creatinin huyết thanh (eGFRcr) và gần đây hơn, từ cystatin C huyết thanh (eGFRcys) hoặc kết hợp cả hai. Các phương trình dựa trên creatinin (ví dụ, CKD-EPI) vẫn được sử dụng rộng rãi vì tính dễ tiếp cận và quen thuộc của bác sĩ, nhưng creatinin bị ảnh hưởng bởi khối lượng cơ, chế độ ăn uống và một số loại thuốc. Cystatin C ít phụ thuộc vào khối lượng cơ và, trong một số trường hợp, có thể phản ánh chính xác hơn GFR thực tế hoặc bắt được các tín hiệu rủi ro không liên quan đến GFR liên quan đến viêm hoặc tình trạng phân giải.
Sự không đồng nhất giữa eGFRcr và eGFRcys là phổ biến trong thực hành hàng ngày. Các nghiên cứu đơn nhóm trước đây cho thấy rằng khi eGFRcys thấp hơn eGFRcr, bệnh nhân có thể có nguy cơ gặp các kết cục bất lợi cao hơn; tuy nhiên, tần suất, yếu tố quyết định và mức độ liên quan trong các bối cảnh đa dạng vẫn chưa chắc chắn.
Thiết kế nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân sử dụng dữ liệu từ Hội đồng Dự báo Bệnh Thận Mạn Tính (CKD-PC). Người tham gia được bao gồm nếu họ có các phép đo đồng thời của creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh và xác định kết cục. Bộ dữ liệu tổng hợp bao gồm 821.327 cá nhân từ 23 nhóm ngoại trú và 39.639 cá nhân từ 2 nhóm nội trú.
Bị phơi nhiễm chính là sự chênh lệch eGFR âm lớn (eGFRdiff), được định nghĩa trước là eGFRcys thấp hơn ít nhất 30% so với eGFRcr. Nhóm đối chứng là eGFRdiff từ -30% đến +30%. Các kết cục được đánh giá bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân (kết cục chính), tử vong do tim mạch, bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim và suy thận cần điều trị thay thế. Phân tích sử dụng mô hình thời gian đến sự kiện và được điều chỉnh cho các biến số quan trọng; thời gian theo dõi trung bình là 11 (±4) năm trong số bệnh nhân ngoại trú.
Kết quả chính
Tính chất dân số: Bệnh nhân ngoại trú có độ tuổi trung bình là 59 tuổi, 48% là nữ, 13.5% mắc bệnh đái tháo đường và 40% mắc tăng huyết áp. Bệnh nhân nội trú già hơn (độ tuổi trung bình 67 tuổi), nam giới chiếm nhiều hơn (69%) và có gánh nặng bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp cao hơn.
Tần suất không đồng nhất
Trong số bệnh nhân ngoại trú, 11% có sự chênh lệch eGFR âm lớn (phạm vi trong các nhóm từ 3% đến 50%). Trong số bệnh nhân nội trú, tần suất cao hơn đáng kể ở 35%, phản ánh bệnh lý cấp tính và rối loạn sinh lý phổ biến trong thời gian nhập viện.
Mối liên quan với các kết cục bất lợi (bệnh nhân ngoại trú)
Tại thời điểm theo dõi trung bình 11 năm, những người có eGFRcys thấp hơn ít nhất 30% so với eGFRcr có tỷ lệ sự kiện chưa điều chỉnh và tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh cao hơn đáng kể so với những người có eGFR đồng nhất (eGFRdiff từ -30% đến +30%). Kết quả chính:
- Tử vong do mọi nguyên nhân: 28.4 vs 16.8 sự kiện mỗi 1000 năm người; HR điều chỉnh 1.69 (95% CI, 1.57–1.82).
- Tử vong do tim mạch: 6.1 vs 3.8 mỗi 1000 năm người; HR 1.61 (95% CI, 1.48–1.76).
- Bệnh tim mạch xơ vữa: 13.3 vs 9.8 mỗi 1000 năm người; HR 1.35 (95% CI, 1.27–1.44).
- Suy tim: 13.2 vs 8.6 mỗi 1000 năm người; HR 1.54 (95% CI, 1.40–1.68).
- Suy thận cần điều trị thay thế: 2.7 vs 2.1 mỗi 1000 năm người; HR 1.29 (95% CI, 1.13–1.47).
Nói ngắn gọn, sự chênh lệch eGFR âm lớn đã xác định một nhóm có nguy cơ tim mạch, tử vong và suy thận cao hơn có ý nghĩa, ngay cả sau khi điều chỉnh cho các yếu tố nguy cơ truyền thống và eGFRcr cơ bản.
Mô hình và yếu tố quyết định của sự không đồng nhất
Bài báo báo cáo tần suất cao hơn của sự chênh lệch eGFR âm lớn ở bệnh nhân nội trú và sự khác biệt giữa các nhóm. Mặc dù các phân tích đầy đủ về các biến số đồng biến được trình bày trong báo cáo gốc, các yếu tố quyết định không liên quan đến GFR có thể đóng góp: giảm khối lượng cơ (sản xuất creatinin thấp) có thể làm tăng giả tạo eGFRcr so với GFR thực tế; viêm cấp tính hoặc mãn tính, rối loạn tuyến giáp, điều trị corticosteroid, hút thuốc, béo phì và ung thư có thể thay đổi mức độ cystatin C. Phân bố độ tuổi và giới cũng như các phương pháp phòng thí nghiệm khác nhau có thể ảnh hưởng đến sự không đồng nhất được quan sát.
Rủi ro tuyệt đối so với tương đối
Tỷ lệ nguy cơ cho thấy tăng 29% đến 69% rủi ro tương đối đối với các kết cục. Tỷ lệ sự kiện tuyệt đối khá nhỏ đối với điều trị thay thế thận (2.7 vs 2.1 mỗi 1000 năm người) nhưng đáng kể đối với tử vong và các sự kiện tim mạch, phản ánh ý nghĩa dự đoán của sự không đồng nhất đối với các kết cục dài hạn.
Bình luận chuyên gia
Phân tích tổng hợp lớn này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng một số ít đáng kể bệnh nhân ngoại trú – và đa số bệnh nhân nội trú – có sự không đồng nhất có ý nghĩa lâm sàng giữa eGFR dựa trên creatinin và cystatin C, và khi cystatin C cho thấy eGFR thấp hơn ít nhất 30% thì bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với tử vong, các sự kiện tim mạch và tiến triển sang suy thận. Một số ý nghĩa lâm sàng theo sau.
Giải thích và khả năng sinh học
Có hai giải thích không loại trừ lẫn nhau cho các mối liên quan được quan sát. Thứ nhất, eGFRcys có thể phản ánh chính xác hơn GFR thực tế trong một số quần thể (ví dụ, người già hoặc những người có khối lượng cơ thấp), vì vậy eGFRcys thấp hơn xác định chức năng thận bị tổn thương mà chưa được nhận biết. Thứ hai, cystatin C có thể bắt được các quá trình hệ thống (viêm, phân giải) gây ra rủi ro tim mạch và tử vong độc lập với lọc thận. Sự liên quan được quan sát với cả các kết cục tim mạch và tử vong hỗ trợ cả hai cơ chế.
Ý nghĩa trong thực hành lâm sàng
Bác sĩ nên biết rằng sự không đồng nhất là phổ biến và có ý nghĩa dự đoán. Đề xuất thực tế:
- Xem xét đo cystatin C phản xạ hoặc có mục tiêu khi eGFRcr gần các ngưỡng quyết định lâm sàng (ví dụ, ranh giới phân loại CKD) hoặc khi các yếu tố bệnh nhân có khả năng làm méo mó creatinin (yếu, khối lượng cơ thấp, béo phì, vừa nhập viện, chế độ ăn uống bất thường hoặc mất cơ).
- Đánh giá eGFRcys và eGFRcr cùng nhau. eGFRcys thấp hơn đáng kể nên kích hoạt đánh giá rủi ro tim mạch kỹ lưỡng hơn, xem xét lại thuốc (điều chỉnh liều lượng nếu cần) và theo dõi thận thường xuyên hơn.
- Ở bệnh nhân nội trú, sự không đồng nhất cao có thể phản ánh bệnh lý cấp tính; các quyết định về tình trạng CKD dài hạn hoặc liều lượng thuốc nên xem xét việc thử lại sau khi hồi phục.
Hạn chế và tính tổng quát
Đây là một phân tích quan sát tổng hợp; do đó, không thể xác định tính nhân quả. Tính đa dạng trong thành phần nhóm, các phương pháp xét nghiệm phòng thí nghiệm, thời gian đo lường và xác định kết cục tồn tại mặc dù đã nỗ lực hài hòa. eGFRdiff được định nghĩa dựa trên một cặp phép đo đồng thời; các thay đổi động của bất kỳ chỉ số nào theo thời gian không phải là trọng tâm chính. Kích thước hiệu ứng có thể khác nhau trong các quần thể ít được đại diện trong CKD-PC. Việc sử dụng ngưỡng 30% của các tác giả là hợp lý về mặt lâm sàng và đã được sử dụng trước đây, nhưng các ngưỡng khác có thể có đặc điểm hoạt động khác.
Kết luận
Phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân của CKD-PC chứng minh rằng sự không đồng nhất giữa eGFR dựa trên creatinin và cystatin C là phổ biến và có hậu quả lâm sàng. eGFRcys thấp hơn ít nhất 30% so với eGFRcr xác định bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ tử vong, các sự kiện tim mạch, suy tim và suy thận cao hơn đáng kể. Bác sĩ nên cân nhắc kiểm tra cystatin C ở bệnh nhân có tình huống lâm sàng khiến các ước tính dựa trên creatinin không đáng tin cậy, và nên tích hợp các kết quả không đồng nhất vào việc phân loại rủi ro và quyết định quản lý. Cần các nghiên cứu triển vọng để kiểm tra xem việc sử dụng hệ thống cystatin C để giải quyết sự không đồng nhất có cải thiện kết quả lâm sàng hay không và để tinh chỉnh ngưỡng hành động trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Bài viết này tóm tắt các kết quả được trình bày trong: Estrella MM et al. Discordance in Creatinine- and Cystatin C-Based eGFR and Clinical Outcomes: A Meta-Analysis. JAMA. 2025 Nov 7. Để biết chi tiết về nguồn tài trợ, nhà tài trợ nghiên cứu và đăng ký cụ thể của nhóm, vui lòng tham khảo bản công bố gốc và tài liệu bổ sung trong JAMA.
Tài liệu tham khảo
1. Estrella MM, Ballew SH, Sang Y, et al.; Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium Investigators and Collaborators. Discordance in Creatinine- and Cystatin C-Based eGFR and Clinical Outcomes: A Meta-Analysis. JAMA. 2025 Nov 7. doi:10.1001/jama.2025.17578 .
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150.
3. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–612.
4. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749.
