Những điểm nổi bật
– Trong một nhóm đăng ký CIBMTR gồm 10.025 người lớn mắc bệnh bạch cầu cấp tính hoặc MDS, độ tuổi người hiến tặng không liên quan tăng lên có liên quan đến sự sống sót tổng thể kém hơn một chút khi sử dụng biện pháp phòng ngừa GHVT dựa trên chất ức chế calcineurin (CNI), nhưng không thấy mối liên hệ này khi áp dụng biện pháp phòng ngừa dựa trên cyclophosphamide sau cấy ghép (PTCy).
– Sự giảm nhẹ hiệu ứng độ tuổi người hiến tặng trong nhóm PTCy chủ yếu được giải thích bởi thiếu mối liên hệ giữa độ tuổi người hiến tặng lớn và tỷ lệ tử vong không tái phát (NRM), cho thấy PTCy có thể giảm thiểu các biến chứng miễn dịch đồng loại ảnh hưởng không tương xứng đến sự sống sót của người hiến tặng lớn tuổi.
– Kết quả này mạnh mẽ qua nhiều phương pháp phân tích (mô hình Cox bị phạt LASSO, IPTW, và XGBoost), nhưng là một nghiên cứu quan sát từ đăng ký, chúng cần được xác minh bên ngoài trước khi thay đổi chính sách lựa chọn người hiến tặng.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Việc chọn một người hiến tặng không liên quan tối ưu (URD) cho cấy ghép tế bào gốc máu đồng loại (HCT) cân nhắc sự tương thích kháng nguyên bạch cầu người (HLA), khả năng sẵn có của người hiến tặng, và các đặc điểm của người hiến tặng ảnh hưởng đến kết quả của người nhận. Các đăng ký và thực hành lâm sàng đã lâu nay ưu tiên người hiến tặng trẻ tuổi vì nhiều nghiên cứu quan sát đã tìm thấy độ tuổi người hiến tặng lớn tuổi có liên quan đến tỷ lệ GHVT cao hơn, tỷ lệ tử vong không tái phát cao hơn, và sự sống sót tổng thể kém hơn (OS). Những hiệu ứng này có thể phản ánh các thay đổi liên quan đến tuổi trong thành phần và chức năng tế bào miễn dịch, thoái hóa tuỷ xương, gánh nặng bệnh kèm theo tăng lên, và sự tích lũy của ký ức miễn dịch đồng loại.
Đồng thời, cyclophosphamide sau cấy ghép (PTCy) đã xuất hiện từ kinh nghiệm cấy ghép không phù hợp một nửa và trở thành chiến lược được sử dụng rộng rãi để phòng ngừa GHVT qua các loại người hiến tặng, bao gồm người hiến tặng không liên quan phù hợp (MUDs) và không phù hợp (MMUDs). PTCy loại bỏ có chọn lọc các tế bào T đồng loại phản ứng đang phân chia sớm sau cấy ghép trong khi vẫn giữ lại các yếu tố điều tiết và tế bào gốc tạo máu, do đó giảm GHVT cấp tính và mạn tính trong nhiều loạt nghiên cứu. Liệu PTCy có thay đổi tầm quan trọng của độ tuổi người hiến tặng đối với kết quả của người nhận hay không vẫn là một câu hỏi mở và quan trọng về mặt lâm sàng: nếu PTCy giảm thiểu rủi ro miễn dịch đồng loại liên quan đến tuổi, độ tuổi người hiến tặng có thể trở thành tiêu chí hạn chế ít hơn, có thể mở rộng nguồn người hiến tặng.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tham chiếu là một phân tích nhóm đa trung tâm sử dụng dữ liệu từ Trung tâm Nghiên cứu Cấy ghép Máu và Tuỷ Quốc tế (CIBMTR) từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 6 năm 2021, với dữ liệu được phân tích từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2025. Tiêu chuẩn bao gồm là người nhận HCT đồng loại là người lớn mắc bệnh bạch cầu cấp tính hoặc hội chứng suy tủy (MDS) sử dụng người hiến tặng không liên quan phù hợp hoàn toàn tại 8/8 vị trí HLA (MUD) hoặc không phù hợp tại 7/8 vị trí (MMUD).
Biến phơi nhiễm chính là chiến lược phòng ngừa GHVT (dựa trên PTCy so với dựa trên chất ức chế calcineurin thông thường [CNI]) và độ tuổi người hiến tặng (được mô hình hóa cả liên tục theo năm và phân loại). Điểm cuối chính là sự sống sót tổng thể. Các nhà nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận phân tích đa hướng để đánh giá độ mạnh mẽ và giảm thiên lệch: mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox bị phạt LASSO để chọn các biến số, cân nhắc xác suất ngược của việc điều trị (IPTW) bao gồm cân nhắc chuẩn và cân nhắc chồng lấn để cân bằng các biến số qua các nhóm phòng ngừa, và XGBoost học máy để kiểm tra các không tuyến tính và tương tác.
Cấu trúc nhóm: 10.025 bệnh nhân (tuổi trung bình của người nhận là 56,5 tuổi; 43,7% nữ). Phân bố theo nhóm người hiến tặng/HLA/phòng ngừa là: 7.272 MUD-CNI (72,5%), 1.681 MUD-PTCy (16,8%), 613 MMUD-PTCy (6,1%), và 459 MMUD-CNI (4,6%).
Kết quả chính
Kết quả chính
– Độ tuổi người hiến tặng tăng lên có liên quan đến sự sống sót tổng thể kém hơn ở những người nhận sử dụng biện pháp phòng ngừa CNI thông thường: đối với các nhóm MUD-CNI, tỷ lệ nguy cơ (HR) tăng thêm mỗi năm độ tuổi người hiến tặng dao động từ khoảng 1,004 đến 1,009, và đối với các nhóm MMUD-CNI, phạm vi HR lớn hơn (1,022–1,034 mỗi năm). Ngược lại, trong nhóm PTCy kết hợp (MUD-PTCy và MMUD-PTCy kết hợp), độ tuổi người hiến tặng không có liên quan ý nghĩa nào với OS (HR khoảng 1,001–1,007 mỗi năm).
Độ mạnh mẽ qua các phương pháp phân tích
– Các mẫu này tồn tại qua nhiều chiến lược mô hình hóa bao gồm các phân tích cân nhắc chuẩn và cân nhắc chồng lấn, mô hình Cox bị phạt LASSO điều chỉnh cho một tập hợp rộng các đặc điểm của người nhận, bệnh, người hiến tặng, và cấy ghép, và XGBoost (một phương pháp học máy tăng cường gradient) để khám phá các hiệu ứng không tuyến tính và tương tác. Sự hội tụ này hỗ trợ rằng các mối liên hệ khác nhau khó có thể là hiện tượng của một phương pháp phân tích duy nhất.
Phân tích phụ và các yếu tố gây ra
– Sự giảm nhẹ hiệu ứng độ tuổi người hiến tặng trong nhóm PTCy chủ yếu do thiếu liên kết giữa độ tuổi người hiến tặng và tỷ lệ tử vong không tái phát (NRM). Nói cách khác, độ tuổi người hiến tặng lớn tuổi dự đoán tỷ lệ NRM cao hơn (và do đó sự sống sót tổng thể kém hơn) ở các nhóm CNI nhưng không phải ở các nhóm PTCy. Các liên kết với nguy cơ tái phát ít nhất nhất và không giải thích rõ ràng các sự khác biệt tổng thể.
Kích thước hiệu ứng và ý nghĩa lâm sàng
– Các HR mỗi năm là nhỏ về mặt số học nhưng tích lũy qua nhiều thập kỷ chênh lệch độ tuổi người hiến tặng. Ví dụ, HR 1,01 mỗi năm độ tuổi người hiến tặng chuyển thành nguy cơ tăng khoảng 1,1 lần qua khoảng cách 10 năm độ tuổi người hiến tặng; HR 1,03 mỗi năm (nhìn thấy trong một số phân tích MMUD-CNI) trở nên có ý nghĩa lâm sàng hơn qua khoảng cách tương tự. Do đó, các kết quả có ý nghĩa thực tế khi các bác sĩ xem xét người hiến tặng cách xa nhau về độ tuổi.
Quan sát theo nhóm
– Hiệu ứng của độ tuổi người hiến tặng có vẻ rõ ràng hơn trong cài đặt người hiến tặng không phù hợp, sử dụng biện pháp phòng ngừa CNI (MMUD-CNI) so với cài đặt phù hợp 8/8, phù hợp với quan niệm chung rằng không phù hợp làm tăng rủi ro miễn dịch đồng loại. PTCy dường như làm giảm nhẹ sự khuếch đại này.
Bình luận chuyên gia và xem xét cơ chế
Tính khả thi sinh học
– Độ tuổi người hiến tặng lớn tuổi có thể làm xấu đi kết quả của người nhận qua nhiều cơ chế không loại trừ lẫn nhau: thay đổi trong kho tàng tế bào T và chức năng, tần suất tăng của tế bào T nhớ/hiệu ứng tạo ra đáp ứng đồng loại mạnh hơn, tần suất tăng của huyết tương đồng loại của người hiến tặng, và sự khác biệt môi trường cytokine liên quan đến tuổi. Với khả năng loại bỏ có chọn lọc các bạch cầu lympho đồng loại đang phân chia sớm sau cấy ghép và thúc đẩy tái tạo tế bào T điều tiết, PTCy có thể làm giảm các quá trình miễn dịch đồng loại liên quan đến độ tuổi người hiến tặng và do đó giảm NRM do GHVT nghiêm trọng, nhiễm trùng thứ phát do GHVT và điều trị của nó, hoặc các biến chứng miễn dịch khác.
Hạn chế và các giải thích thay thế
– Dữ liệu đăng ký quan sát vẫn chịu ảnh hưởng của sự nhiễu loạn do chỉ định và các biến số chưa được đo. Các trung tâm cấy ghép có thể chọn PTCy cho các tổ hợp người hiến tặng-người nhận cụ thể (ví dụ, MMUDs hoặc nguồn gốc khối cấy cụ thể), và các thiên lệch lựa chọn tinh tế có thể ảnh hưởng đến kết quả ngay cả khi điều chỉnh thống kê nâng cao.
– Các biến số liên quan đến người hiến tặng ngoài tuổi tác—như giới tính người hiến tặng, số lần sinh, tình trạng miễn dịch cytomegalovirus (CMV), lịch sử nhiễm trùng, lựa chọn khối cấy máu ngoại biên so với tủy xương, và bệnh kèm theo của người hiến tặng—có thể biến đổi cùng với tuổi và ảnh hưởng đến kết quả. Nếu các yếu tố này được ghi nhận không đầy đủ hoặc không cân đối, chúng có thể đóng góp vào các liên kết được quan sát.
– Thời gian theo dõi trong nhóm đăng ký (bệnh nhân được cấy ghép từ 2017–2021) có thể hạn chế việc đánh giá các tác động rất muộn. PTCy tương đối mới trong các cài đặt phù hợp không liên quan; các mẫu áp dụng thay đổi trong khoảng thời gian đó và các tác động theo thời gian lịch sử có thể gây nhiễu cho các liên kết mặc dù có IPTW.
Ý nghĩa cho thực hành và chính sách
– Nếu được xác minh, việc phát hiện rằng PTCy làm giảm tác động bất lợi của người hiến tặng không liên quan lớn tuổi có thể làm giảm quy tắc ưu tiên người hiến tặng dựa trên độ tuổi nghiêm ngặt và tăng số lượng người hiến tặng có thể sử dụng, rút ngắn thời gian chờ cấy ghép cho một số bệnh nhân. Điều này sẽ đặc biệt có liên quan khi có thể chọn một người hiến tặng không liên quan lớn tuổi hơn nhưng sẵn có thay vì chờ đợi một người hiến tặng trẻ tuổi hơn.
– Tuy nhiên, việc đề xuất thay đổi rộng rãi và ngay lập tức các chính sách lựa chọn người hiến tặng là quá sớm. Nghiên cứu này ủng hộ sự cân nhắc và cung cấp bằng chứng quan sát thuyết phục, nhưng cần xác minh triển vọng và sao chép bên ngoài (bao gồm trong các đăng ký khác và các nhóm so sánh triển vọng).
Cơ hội nghiên cứu
– Các nghiên cứu tương quan cơ chế có thể so sánh các kiểu tế bào T tái tạo, phục hồi tế bào T điều tiết, hồ sơ cytokine, và tần suất của huyết tương đồng loại không xác định tiềm ẩn (CHIP) giữa các người nhận từ người hiến tặng lớn tuổi hơn so với người hiến tặng trẻ tuổi hơn qua các chiến lược phòng ngừa.
– Thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc thực tế so sánh PTCy vs CNI phòng ngừa phân loại theo độ tuổi người hiến tặng có thể cung cấp bằng chứng cấp độ cao hơn. Hoặc các nghiên cứu dựa trên đăng ký triển vọng với ghi chú sinh học phong phú hơn của người hiến tặng (CMV, CHIP, phân loại miễn dịch) có thể giúp làm rõ cơ chế.
Kết luận và điểm thực hành
Nhóm đăng ký CIBMTR lớn này cho thấy rằng biện pháp phòng ngừa GHVT dựa trên PTCy có thể trung hòa mối liên hệ bất lợi trước đây được quan sát giữa độ tuổi người hiến tặng không liên quan lớn tuổi và sự sống sót tổng thể của người nhận, chủ yếu bằng cách loại bỏ mối liên hệ giữa độ tuổi người hiến tặng và tỷ lệ tử vong không tái phát. Quan sát này có tính khả thi sinh học và nhất quán qua nhiều phương pháp phân tích nâng cao, nhưng nó không phải là bằng chứng xác thực về tính nhân quả.
Trước khi xác minh bên ngoài và nghiên cứu cơ chế sâu hơn, các bác sĩ nên xem xét các kết quả này như một tín hiệu quan trọng thay vì một chỉ thị thay đổi thực hành. Trong các tình huống lâm sàng mà độ tuổi người hiến tặng là mối quan tâm trung tâm và PTCy là chiến lược phòng ngừa khả thi, dữ liệu hỗ trợ việc xem xét PTCy là một phần của kế hoạch có thể cho phép chấp nhận người hiến tặng không liên quan lớn tuổi hơn—đặc biệt nếu khả năng sẵn có và thời gian là quan trọng. Các thay đổi chính sách trong việc ưu tiên người hiến tặng của đăng ký nên chờ sao chép.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
– Phân tích được báo cáo sử dụng dữ liệu từ Trung tâm Nghiên cứu Cấy ghép Máu và Tuỷ Quốc tế (CIBMTR). Các tuyên bố tài trợ cụ thể và đăng ký thử nghiệm, nếu có, được báo cáo trong ấn phẩm chính.
Tham khảo
1. Mehta RS, Sparapani RA, Kanakry CG, McCurdy SR, Saultz J, Lazaryan A, Milano F, Lee SJ. Unrelated Donor Age and Recipient Outcomes After Posttransplant Cyclophosphamide vs Conventional Prophylaxis. JAMA Oncol. 2025 Nov 6:e254551. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.4551. Epub ahead of print. PMID: 41196629; PMCID: PMC12593671.
(Độc giả muốn biết chi tiết phương pháp luận sâu hơn, phân tích theo nhóm, và ước tính điều chỉnh nên tham khảo bài báo JAMA Oncology được trích dẫn ở trên.)
