Nhấn mạnh
- CT perfusion định tính não thân não cho thấy độ nhạy cao (98.5%) nhưng độ đặc hiệu trung bình (74.4%) trong việc chẩn đoán tử vong theo tiêu chí thần kinh (DNC).
- CT perfusion toàn não cho thấy độ nhạy cân bằng (93.6%) và độ đặc hiệu (92.3%), vượt trội hơn so với CT angiography về độ đặc hiệu.
- CT angiography cho thấy độ nhạy biến đổi (75.5%–87.3%) và độ đặc hiệu cao (khoảng 90%), với sự nhất quán tuyệt vời giữa các nhà đánh giá trên các phương thức hình ảnh.
- Không có sự cố nghiêm trọng nào được báo cáo; sự cố nhỏ, tạm thời xảy ra ở 5% bệnh nhân.
Nền tảng nghiên cứu
Xác nhận tử vong theo tiêu chí thần kinh (DNC), thường được gọi là tử vong não, là một mốc lâm sàng quan trọng để hướng dẫn quản lý bệnh nhân và hỗ trợ hiến tạng. Kiểm tra lâm sàng vẫn là nền tảng của việc xác định DNC; tuy nhiên, các xét nghiệm phụ trợ thường được yêu cầu khi một phần của khám thực tế bị rối loạn hoặc không đầy đủ. Các xét nghiệm phụ trợ hiện tại như điện não đồ hoặc nghiên cứu lưu lượng máu não bằng đồng vị phóng xạ có những hạn chế liên quan đến độ chính xác chẩn đoán, khả năng tiếp cận và xác minh. Kỹ thuật dựa trên CT (CT perfusion và CT angiography) cung cấp các lựa chọn nhanh chóng và dễ tiếp cận để đánh giá lưu lượng máu não và tình trạng mạch máu. Tuy nhiên, trước khi có đánh giá đa trung tâm này, độ chính xác chẩn đoán và hồ sơ an toàn của chúng cho DNC chưa được xác định đầy đủ.
Nghiên cứu của Chassé et al. giải quyết khoảng cách này bằng cách đánh giá kỹ lưỡng giá trị chẩn đoán của CT perfusion và CT angiography như các xét nghiệm phụ trợ trong việc xác nhận tử vong não trong môi trường chăm sóc cấp cứu thực tế.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán triển vọng, mù đôi, diễn ra từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 3 năm 2021 tại 15 đơn vị chăm sóc tích cực người lớn trên khắp Canada, bao gồm một quần thể bệnh nhân đa dạng. Tiêu chí bao gồm các bệnh nhân nặng tuổi 18 trở lên, tất cả có điểm Glasgow Coma Scale (GCS) 3 (chỉ ra hôn mê sâu hoặc không đáp ứng) và không có yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến kiểm tra thần kinh hoặc xác định tử vong.
Trong vòng hai giờ sau khi kiểm tra lâm sàng DNC chuẩn hóa, bệnh nhân đã trải qua CT perfusion não có tiêm thuốc cản quang với tái tạo CT angiographic. Hai bác sĩ thần kinh học hình ảnh độc lập, mù đối với dữ liệu lâm sàng và đánh giá của nhau, diễn giải hình ảnh định tính và định lượng.
Điểm cuối chính là độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán của CT perfusion não thân não cho DNC. Đánh giá thứ cấp bao gồm hiệu suất của CT perfusion toàn não, CT angiography, độ nhất quán giữa các nhà đánh giá sử dụng hệ số Cohen’s kappa, và an toàn liên quan đến các sự cố do hình ảnh.
Kết quả chính
Tổng cộng 282 bệnh nhân (tuổi trung bình 57.8; 47% nữ) đã hoàn thành đầy đủ giao thức nghiên cứu. Trong số đó, 204 bệnh nhân (72%) đã được tuyên bố tử vong theo tiêu chí lâm sàng chuẩn hóa.
Năng lực chẩn đoán
- CT perfusion não thân não (định tính): Cho thấy độ nhạy tuyệt vời 98.5% (KTC 95% 95.8%-99.7%), nghĩa là nó đã xác định đúng hầu hết bệnh nhân có DNC. Tuy nhiên, độ đặc hiệu trung bình 74.4% (KTC 95% 63.2%-83.6%), cho thấy tỷ lệ dương tính giả đáng kể.
- CT perfusion não thân não (định lượng): Không đạt độ chính xác chẩn đoán đủ để sử dụng lâm sàng, đề xuất rằng diễn giải định tính vẫn được ưu tiên.
- CT perfusion toàn não (định tính): Thể hiện sự cân bằng mạnh mẽ với độ nhạy 93.6% (89.3%-96.6%) và độ đặc hiệu 92.3% (84.0%-97.1%). Điều này cho thấy đánh giá toàn não có thể cung cấp độ tin cậy chẩn đoán tổng thể tốt hơn so với đánh giá chỉ não thân não.
- CT angiography: Độ nhạy dao động từ 75.5% (KTC 95% 69.0%-81.2%) đến 87.3% (81.9%-91.5%), với độ đặc hiệu từ 89.7% đến 91.0%. Mặc dù độ đặc hiệu cao, CT angiography kém nhạy hơn so với các nghiên cứu perfusion.
Độ nhất quán giữa các nhà đánh giá và An toàn
Các bác sĩ thần kinh học hình ảnh mù đã thể hiện sự nhất quán tuyệt vời cho tất cả các phương thức hình ảnh với giá trị Cohen κ dao động từ 0.81 đến 0.84, cho thấy khả năng tái hiện mạnh mẽ.
Về an toàn, 14 bệnh nhân (5%) đã trải qua các sự cố nhẹ, tự giới hạn như phản ứng dị ứng nhẹ hoặc thay đổi sinh lý tạm thời; quan trọng là không có sự cố nghiêm trọng nào xảy ra liên quan đến các nghiên cứu hình ảnh.
Bình luận chuyên gia
Các kết quả xác nhận rằng CT perfusion não có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt là đánh giá định tính toàn não, có thể hỗ trợ đáng tin cậy việc chẩn đoán DNC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, mặc dù cả CT perfusion và CT angiography đều chưa đạt ngưỡng xác minh nghiêm ngặt hơn 98% độ đặc hiệu cần thiết để thay thế tiêu chí chẩn đoán lâm sàng.
Điều này nhấn mạnh rằng hình ảnh phụ trợ đóng vai trò quan trọng nhưng là công cụ bổ trợ thay vì xét nghiệm độc lập.
Đặc biệt, độ đặc hiệu trung bình của CT perfusion não thân não làm nổi bật rủi ro của chẩn đoán dương tính giả nếu sử dụng riêng lẻ, có thể dẫn đến việc tuyên bố tử vong não quá sớm hoặc sai lầm. Độ đặc hiệu cao hơn của perfusion toàn não có thể được giải thích bởi việc bắt giữ các động lực lưu lượng máu não toàn cầu thay vì chỉ tập trung vào perfusion não thân não.
Xét đến hồ sơ an toàn và độ nhất quán tuyệt vời, các phương thức này cung cấp các lựa chọn thử nghiệm phụ trợ thực tế trong chăm sóc tích cực, đặc biệt là nơi các xét nghiệm truyền thống ít khả thi hơn.
Hạn chế bao gồm việc loại trừ các trạng thái lâm sàng gây nhiễu hạn chế khả năng tổng quát hóa, và thiết lập nghiên cứu của một quốc gia. Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá việc kết hợp các phương thức hình ảnh hoặc tích hợp các kỹ thuật học máy tiên tiến để nâng cao độ chính xác chẩn đoán.
Kết luận
CT perfusion và CT angiography cung cấp các phương pháp điều tra phụ trợ hứa hẹn để đánh giá tử vong theo tiêu chí thần kinh với độ nhạy cao và độ an toàn chấp nhận được. Tuy nhiên, do độ đặc hiệu không lý tưởng và hiệu suất chẩn đoán dưới ngưỡng xác minh nghiêm ngặt, các phương thức này nên bổ sung—thay vì thay thế—kiểm tra thần kinh lâm sàng toàn diện. Cách tiếp cận này đảm bảo việc xác nhận robust, kịp thời về tử vong não quan trọng cho chăm sóc bệnh nhân đạo đức và các giao thức hiến tạng.
Các bác sĩ nên diễn giải hình ảnh CT phụ trợ thận trọng trong bối cảnh lâm sàng rộng hơn, tích hợp kết quả với các bài kiểm tra chuẩn và các xét nghiệm phụ trợ khác khi cần thiết. Nghiên cứu đa ngành liên tục là cần thiết để tối ưu hóa các đường dẫn chẩn đoán tử vong não và tích hợp đáng tin cậy các công nghệ neuroimaging đang phát triển vào thực hành lâm sàng.
Tài trợ và Đăng ký Thử nghiệm Lâm sàng
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Canadian Institutes of Health Research và Canadian Critical Care Trials Group. Giao thức đã đăng ký với ClinicalTrials.gov (mã định danh: NCT03232322).
Tham khảo
1. Chassé M, Shankar JJS, Fergusson DA, et al. Computed Tomography Perfusion and Angiography for Death by Neurologic Criteria. JAMA Neurol. 2025;82(9):932-940. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2375.
2. Wijdicks EF. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J Med. 2001;344(16):1215–1221. doi:10.1056/NEJM200104193441607.
3. Shemie SD, Doig C, Dickens B, et al. Death Determination and Organ Donation: A Model Policy for Organ Donation Organizations. Can J Anaesth. 2020;67(12):1851-1862. doi:10.1007/s12630-020-01842-7.
4. Greer DM, Varelas PN, Haque S, et al. Variability of Brain Death Policies in the United States. Neurology. 2016;86(14):1254-1259. doi:10.1212/WNL.0000000000002507.
