Nhấn mạnh
Nghiên cứu phụ lồng ghép này của thử nghiệm SCOT-HEART 2 đã đánh giá tác động của chụp mạch vành bằng CT so với đánh giá nguy cơ tim mạch dựa trên hướng dẫn về hành vi lối sống, chấp nhận liệu pháp phòng ngừa, và điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim mạch. So với việc đánh giá nguy cơ, chụp mạch vành bằng CT đã dẫn đến tuân thủ cao hơn các thành phần lối sống khỏe mạnh, chấp nhận tốt hơn các liệu pháp phòng ngừa cá nhân hóa, và giảm nhẹ nhưng có ý nghĩa về nguy cơ tim mạch 10 năm, chủ yếu ở bệnh nhân có mảng xơ vữa vành được phát hiện qua CT.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh tim mạch (CVD) là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong toàn cầu. Mặc dù có các khuyến nghị hướng dẫn mạnh mẽ nhấn mạnh lối sống khỏe mạnh và các liệu pháp phòng ngừa sơ cấp (ví dụ, statins và thuốc chống tiểu cầu), việc tiếp nhận vẫn chưa tối ưu. Các công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch truyền thống ước tính nguy cơ cá nhân chủ yếu dựa trên các tham số lâm sàng và sinh hóa nhưng có thể thiếu hình ảnh hóa cá nhân hóa của gánh nặng bệnh động mạch vành. Chụp mạch vành bằng CT cung cấp hình ảnh trực tiếp về xơ vữa động mạch vành và có tiềm năng thúc đẩy bệnh nhân cải thiện hành vi và chấp nhận liệu pháp phòng ngừa. Tuy nhiên, tác động thực sự của chụp mạch vành bằng CT đối với việc điều chỉnh lối sống và tiếp nhận liệu pháp phòng ngừa ở dân số không có triệu chứng, có nguy cơ, chưa được xác định rộng rãi. Nghiên cứu phụ lồng ghép này trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên SCOT-HEART 2 nhằm mục đích khám phá xem chụp mạch vành bằng CT có thể tăng cường tuân thủ các chiến lược phòng ngừa vượt qua việc đánh giá nguy cơ thông thường hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu phụ này được tiến hành từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 8 năm 2024 trong khuôn khổ của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên SCOT-HEART 2 tại Scotland. Đối tượng tham gia là những người không có triệu chứng trong độ tuổi từ 40 đến 70 tuổi, không có bệnh tim mạch đã biết, và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch thông thường. Tổng cộng 400 đối tượng tham gia đã được đăng ký và phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: chỉ đánh giá nguy cơ tim mạch (n=195) hoặc chụp mạch vành bằng CT (n=205). Cả hai nhóm đều nhận được lời khuyên lối sống tiêu chuẩn nhằm cải thiện chế độ ăn uống, bỏ thuốc lá, tập luyện thể dục, và quản lý cân nặng.
Các khuyến nghị về liệu pháp phòng ngừa được hướng dẫn bởi phương pháp chẩn đoán tương ứng. Trong nhóm đánh giá nguy cơ, liệu pháp statin cường độ trung bình được khuyên dùng cho những người có nguy cơ tim mạch 10 năm ≥10%. Trong nhóm chụp mạch vành bằng CT, các khuyến nghị bao gồm sử dụng kết hợp thuốc chống tiểu cầu và statin cường độ trung bình nếu xơ vữa động mạch vành được phát hiện, cho phép tiếp cận điều trị cá nhân hóa hơn.
Biến cố chính được đo lường là tổng hợp tuân thủ các hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Quốc gia (NICE) về chế độ ăn uống, chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng hút thuốc, và tập luyện thể dục sau 6 tháng can thiệp. Các biến cố thứ cấp bao gồm tỷ lệ chấp nhận các liệu pháp phòng ngừa được khuyến nghị, thay đổi trong việc sử dụng liệu pháp giảm lipid và chống tiểu cầu, và thay đổi được lượng hóa về yếu tố nguy cơ tim mạch và nguy cơ dự đoán 10 năm.
Kết quả chính
Trong số 400 đối tượng tham gia, độ tuổi trung vị là 62 tuổi (khoảng tứ phân vị 56-65), với 49,5% nữ, và nguy cơ tim mạch dự đoán 10 năm trung vị là 14% (khoảng tứ phân vị 9%-19%).
Sau 6 tháng, nhóm chụp mạch vành bằng CT đã đạt tỷ lệ cao hơn đáng kể về điểm cuối lối sống khỏe mạnh tổng hợp so với nhóm đánh giá nguy cơ (17% so với 6%; tỷ lệ tỷ lệ [OR] 3,42, khoảng tin cậy 95% [CI] 1,63-6,94; P < .001). Điều này cho thấy việc hình ảnh hóa xơ vữa động mạch vành đã ảnh hưởng tích cực đến tuân thủ lối sống.
Thú vị的是，与风险评分组相比，CT 血管成像组中被推荐预防治疗的参与者较少（51% 对 75%；P < .001）。然而，CT 组对处方治疗的接受率显著更高（77% 对 46%；P < .001），导致他汀类药物的总体使用率相当（44% 对 35%；OR 1.43，95% CI 0.96-2.15；P = .08）。此外，CT 血管成像组抗血小板药物的使用率明显更高（40% 对 0.5%；P < .001），这反映了基于影像学发现的更个性化治疗。
心血管危险因素和预测的 10 年危险性的改善较为温和，但在 CT 检测到冠状动脉粥样硬化的个体中更为明显，证实了 CT 血管成像在识别和针对高危个体进行强化干预方面的潜力。
安全数据和不良事件在子研究中未明确详细说明；然而，冠状动脉 CT 血管成像的非侵入性和他汀类药物及抗血小板药物已建立的安全性支持这些发现的临床适用性。
专家评论
这项子研究提供了有价值的数据，支持冠状动脉 CT 血管成像作为初级心血管预防中的有效动机和临床工具。CT 血管成像后预防治疗的接受率显著增加，可能是因为患者能够直观地看到动脉粥样硬化负担，从而增强对风险的认知和治疗的合理性。此外，与风险评分相比，过度开具预防治疗的情况减少，可能反映了更个性化的风险分层。
然而，健康生活方式行为的绝对改善仍然相对温和，突显了持续行为改变的挑战。该研究的 6 个月随访限制了对长期依从性和心血管结局的评估。此外，结果可能更适合具有类似人口统计学特征和医疗保健背景的人群。
目前的指南强调基于风险的预防治疗；这项研究表明，将基于影像的风险评估整合进来可以提高个性化和潜在的接受度。未来的大规模研究需要确认这些行为和治疗变化是否能转化为心血管事件的显著减少。
结论
这项 SCOT-HEART 2 试验的嵌套子研究表明，与传统的心血管风险评分相比，冠状动脉 CT 血管成像在提高健康生活方式行为的依从性、推荐预防治疗的接受率以及有较高心血管风险的无症状个体的风险因素调整方面，尽管幅度较小但具有显著改善。这种方法使预防护理更加个性化，并可能在传统评分方法之外改进风险分层。然而，其对硬性心血管终点的临床影响仍有待确定。临床医生应考虑成像在预防心脏病学中的潜在动机优势，同时继续强调全面的生活方式干预。
参考文献
- McDermott M, Khaing PH, Meah MN, et al. CT Angiography, Healthy Lifestyle Behaviors, and Preventive Therapy: A Nested Substudy of the SCOT-HEART 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(8):841-850. doi:10.1001/jamacardio.2025.1763
- National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline [CG181]. 2016. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg181
- Williams MC, Newby DE, Dweck MR. Computed tomography coronary angiography: clinical advances and future directions. Nat Rev Cardiol. 2023;20(1):56-72. doi:10.1038/s41569-022-00735-z
- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140(11):e596-e646. doi:10.1161/CIR.0000000000000678
