Những Điểm Chính
- Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên PROVID cho thấy có 93,8% xác suất hậu nghiệm rằng việc đặt vị trí ngửa thức (APP) giảm nguy cơ tổng hợp của việc đặt ống nội khí quản và tử vong ở bệnh nhân COVID-19.
- Tác dụng tối ưu liên quan đến thời gian mục tiêu ít nhất 6 giờ mỗi ngày, mặc dù việc tuân thủ vẫn là thách thức lâm sàng đáng kể.
- APP cải thiện oxy hóa thông qua việc cải thiện sự khớp giữa thông khí và tưới máu và phân bố đồng đều hơn của áp lực màng phổi, có thể ngăn ngừa tổn thương phổi tự gây ra (P-SILI).
- Sự tích hợp các mô hình thống kê Bayesian trong các thử nghiệm gần đây cung cấp hiểu biết tinh tế hơn về lợi ích điều trị so với cách tiếp cận tần suất truyền thống.
Nền Tảng
Từ giai đoạn đầu của đại dịch COVID-19, việc quản lý suy hô hấp do thiếu oxy cấp tính (AHRF) đã phát triển nhanh chóng. Mặc dù việc đặt vị trí ngửa đã là nền tảng của điều trị cho ARDS từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân đã đặt ống nội khí quản trong hơn một thập kỷ—dựa trên các thử nghiệm quan trọng như PROSEVA—việc áp dụng nó cho bệnh nhân không đặt ống nội khí quản, thở tự nhiên (đặt vị trí ngửa thức hoặc APP) ban đầu là thực nghiệm. Lý do cho APP dựa trên các lợi ích sinh lý được quan sát trong thông khí cơ học: cải thiện oxy hóa, giảm shunting và giảm độ dốc áp lực màng phổi từ bụng sang lưng, dẫn đến việc tuyển dụng phổi đồng đều hơn.
Mặc dù các nghiên cứu quan sát ban đầu gợi ý có lợi, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) đã cho kết quả không đồng nhất. Một số nghiên cứu báo cáo giảm đáng kể tỷ lệ đặt ống nội khí quản, trong khi những nghiên cứu khác, như thử nghiệm COVI-PRONE, không cho thấy sự khác biệt đáng kể. Sự thiếu đồng thuận này tạo ra nhu cầu lâm sàng cần các RCTs chất lượng cao, đa trung tâm để làm rõ hiệu quả và liều lượng tối ưu của APP. Thử nghiệm PROVID (Harrois et al., 2025) giải quyết các khoảng trống này bằng cách sử dụng khung Bayesian mạnh mẽ để đánh giá tác động của APP đối với các kết quả lâm sàng trong một dân số đa dạng tại Pháp và Mexico.
Nội Dung Chính
Thử Nghiệm PROVID: Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng
Thử nghiệm PROVID là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm được thực hiện tại 20 bệnh viện ở Pháp và một ở Mexico. Nó đã tuyển chọn 445 bệnh nhân trưởng thành mắc AHRF do COVID-19, chưa đặt ống nội khí quản và cần ít nhất 3 L/phút lưu lượng oxy. Bệnh nhân được ngẫu nhiên 1:1 vào nhóm APP (được đề xuất ít nhất 6 giờ mỗi ngày) hoặc chăm sóc chuẩn. Kết quả chính là sự kết hợp của việc đặt ống nội khí quản hoặc tử vong trong vòng 28 ngày kể từ khi ngẫu nhiên.
Các đặc điểm cơ bản phản ánh một dân số cấp tính cao, với tỷ lệ SpO2/FiO2 trung bình khoảng 150-155. Đáng chú ý, thử nghiệm đã sử dụng phương pháp tiếp cận Bayesian, cho phép tính toán xác suất hiệu ứng điều trị dựa trên dữ liệu quan sát, cung cấp cách diễn giải lâm sàng trực quan hơn so với giá trị p truyền thống.
Tác Dụng Lâm Sàng và Diễn Giải Bayesian
Kết quả của thử nghiệm PROVID cung cấp hỗ trợ mạnh mẽ cho việc sử dụng APP. Sử dụng phân phối tiên nghiệm không thông tin, nghiên cứu đã tìm thấy 93,8% xác suất hậu nghiệm rằng APP giảm nguy cơ đặt ống nội khí quản hoặc tử vong so với chăm sóc chuẩn. Hệ số tỷ lệ (OR) trung bình là 0,74 (khoảng tin cậy 95% [CrI], 0,48-1,09). Mặc dù khoảng tin cậy vượt qua 1,0 (một hiện tượng phổ biến trong phân tích Bayesian của các thử nghiệm có kích thước vừa phải), xác suất hậu nghiệm cao cho thấy khả năng lợi ích lâm sàng mạnh mẽ.
Các kết quả phụ tiếp tục hỗ trợ tính hữu ích của can thiệp. Bệnh nhân trong nhóm APP trải qua trung bình 1,28 ngày sống ngoài ICU và 1,55 ngày sống ngoài bệnh viện nhiều hơn so với nhóm chăm sóc chuẩn. Mặc dù các sự khác biệt này có khoảng tin cậy rộng, hướng của tác dụng luôn ủng hộ APP.
Sự Tiến Hóa của Bằng Chứng: APP Trong Đại Dịch
Để đưa thử nghiệm PROVID vào bối cảnh, cần xem xét tiến trình thời gian của bằng chứng APP:
- Đầu năm 2020 (Giai Đoạn Quan Sát): Nhiều nhóm nhỏ đã gợi ý rằng APP có thể cải thiện nhanh chóng oxy hóa (tỷ lệ PaO2/FiO2) ở bệnh nhân COVID-19, dẫn đến việc áp dụng rộng rãi nhưng không tiêu chuẩn.
- Năm 2021 (Giai Đoạn Meta-Trial): Nhóm Meta-Trial Đặt Vị Trí Ngửa Thức (Ehrmann et al., 2021) đã công bố một nghiên cứu mang tính đột phá kết hợp dữ liệu từ sáu RCTs (1.126 bệnh nhân). Họ đã tìm thấy rằng APP giảm nguy cơ thất bại điều trị (đặt ống nội khí quản hoặc tử vong) ở bệnh nhân nhận oxy cao qua đường mũi (HFNC), với tỷ lệ rủi ro tương đối là 0,86.
- Năm 2022 (Kết Quả Phân Kỳ): Thử nghiệm COVI-PRONE (Alhazzani et al., 2022) không tìm thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ đặt ống nội khí quản ở bệnh nhân mắc AHRF do COVID-19. Điều này được quy cho thời gian đặt vị trí ngửa ngắn hơn (trung bình 5 giờ) và có thể do lựa chọn bệnh nhân khác nhau.
- Năm 2025 (Hoàn Thiện với PROVID): Thử nghiệm PROVID củng cố lợi ích của mục tiêu tối thiểu 6 giờ và chứng minh rằng lợi ích mở rộng đến bệnh nhân đang dùng oxy ở mức thấp hơn (≥3 L/phút), không chỉ những người dùng HFNC hoặc CPAP.
Nhận Định Sinh Lý và Cơ Chế
Tác dụng của APP trong COVID-19 chủ yếu được quy cho “hiệu ứng nén” và sự phân phối lại tưới máu phổi. Trong tư thế nằm ngửa, trọng lượng của tim và nội tạng bụng nén các đoạn phổi sau, thường bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi viêm phổi COVID-19. Di chuyển sang tư thế nằm ngửa giảm bớt sự nén này và tạo ra áp lực màng phổi âm hơn ở vùng lưng, thúc đẩy việc tuyển dụng phế nang. Hơn nữa, vì dòng máu phổi tương đối ổn định và hướng về phía lưng do trọng lực và cấu trúc mạch máu, việc đặt vị trí ngửa cải thiện sự khớp giữa thông khí và tưới máu (V/Q matching), từ đó giảm shunt trong phổi.
Một cơ chế quan trọng khác là việc giảm Tổn Thương Phổi Tự Gây Ra (P-SILI). Nỗ lực hít thở cao ở bệnh nhân thiếu oxy có thể tạo ra sự thay đổi lớn về áp lực phổi, dẫn đến căng thẳng và phù phổi. Bằng cách cải thiện oxy hóa và cơ học phổi, APP có thể giảm nhu cầu hô hấp và nguy cơ P-SILI, có thể ngăn chặn sự chuyển đổi từ thông khí không xâm lấn sang thông khí xâm lấn.
Bình Luận Chuyên Gia
Thử nghiệm PROVID là một đóng góp quan trọng cho tài liệu, đặc biệt là vì việc sử dụng thống kê Bayesian phù hợp hơn với quyết định lâm sàng. Tuy nhiên, có một số điểm tinh tế cần xem xét. Thứ nhất, việc tuân thủ thời gian 6 giờ là một cổ chai đã biết. Mặc dù thử nghiệm “đề xuất” 6 giờ, thời gian thực tế đạt được trong thực tế lâm sàng thường dao động do sự bất tiện của bệnh nhân, lo lắng hoặc đau cơ xương. Các bác sĩ nên ưu tiên giáo dục bệnh nhân và sử dụng các gối hoặc hệ thống hỗ trợ chuyên dụng để cải thiện khả năng chịu đựng.
Hơn nữa, thử nghiệm bao gồm bệnh nhân cần ít nhất 3 L/phút oxy. Điều này cho thấy cửa sổ để bắt đầu APP rộng hơn so với trước đây. Thay vì chờ đợi tình trạng hô hấp nghiêm trọng hoặc bắt đầu HFNC, việc áp dụng sớm APP trong môi trường khoa nội có thể ngăn ngừa sự suy giảm lâm sàng. Tuy nhiên, có một “điểm ngọt ngào”; bệnh nhân đã cực kỳ bất ổn có thể không hưởng lợi từ APP và không nên hoãn việc đặt ống nội khí quản nếu họ đáp ứng các tiêu chí thất bại.
Một tranh cãi còn tồn tại: hiệu ứng “phản hồi”. Một số bệnh nhân cải thiện đáng kể khi nằm ngửa nhưng mất oxy ngay lập tức khi trở lại tư thế nằm ngửa. Tập trung vào các kết quả 28 ngày (đặt ống nội khí quản/tử vong) của thử nghiệm PROVID giúp chuyển cuộc trò chuyện khỏi các chỉ số sinh lý tạm thời sang các kết quả tập trung vào bệnh nhân có ý nghĩa.
Kết Luận
Thử nghiệm PROVID cung cấp bằng chứng cấp cao rằng việc đặt vị trí ngửa thức ít nhất 6 giờ mỗi ngày là một chiến lược an toàn và hiệu quả để giảm nhu cầu đặt ống nội khí quản và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân mắc AHRF do COVID-19. Những kết quả này hỗ trợ việc tích hợp thường xuyên APP vào tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân COVID-19 không đặt ống nội khí quản trong cả môi trường khoa nội và ICU. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa sự tuân thủ thông qua các can thiệp hành vi và xác định xem những lợi ích này có mở rộng đến các nguyên nhân khác của AHRF không liên quan đến COVID-19, như viêm phổi do vi khuẩn hoặc ARDS không do virus.
Tài Liệu Tham Khảo
- Harrois A, et al. Đặt Vị Trí Ngửa Thức ở Bệnh Nhân Mắc Suy Hô Hấp Do COVID-19: Một Thử Nghiệm Lâm Sàng Ngẫu Nhiên. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548201. PMID: 41370078.
- Ehrmann S, et al. Đặt Vị Trí Ngửa Thức cho Suy Hô Hấp Do Thiếu Oxy Cấp Tính do COVID-19: Một Thử Nghiệm Meta-Trial Ngẫu Nhiên, Đa Trung Tâm, Mở. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. PMID: 34425070.
- Alhazzani W, et al. Hiệu Quả của Đặt Vị Trí Ngửa Thức đối với Đặt Ống Nội Khí Quản ở Bệnh Nhân Mắc Suy Hô Hấp Do COVID-19: Một Thử Nghiệm Lâm Sàng Ngẫu Nhiên. JAMA. 2022;327(21):2104-2113. PMID: 35569803.
- Guerin C, et al. Đặt Vị Trí Ngửa trong Suy Hô Hấp Cấp Tính Nghiêm Trọng. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. PMID: 23688302.
