Những điểm nổi bật
– Chấn thương cơ tim sau phẫu thuật không phải tim (MINS) xảy ra ở 11,9% bệnh nhân phẫu thuật đầu cổ lớn trong phân tích phụ của nhóm VISION; tỷ lệ mắc tăng lên 23,8% ở bệnh nhân ≥75 tuổi.
– Gần 69% các sự kiện MINS sẽ bị bỏ qua nếu không có theo dõi troponin T thường xuyên trong ba ngày sau phẫu thuật.
– MINS có liên quan độc lập với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong 30 ngày (HR 5,51) và, khi đi kèm với các dấu hiệu thiếu máu, thời gian nằm viện kéo dài.
Bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa được đáp ứng
Chấn thương cơ tim sau phẫu thuật—được phát hiện qua sự tăng nồng độ troponin tim sau phẫu thuật không phải tim—đã trở thành một biến chứng phổ biến và có ý nghĩa tiên lượng. Thuật ngữ chấn thương cơ tim sau phẫu thuật không phải tim (MINS) bao gồm sự tăng nồng độ troponin được cho là do thiếu máu gây ra và đã được chứng minh trong các nhóm phẫu thuật hỗn hợp có liên quan với tỷ lệ tử vong ngắn hạn. Các thủ thuật đầu cổ là đa dạng nhưng thường liên quan đến thời gian phẫu thuật dài, sự thay đổi dịch đáng kể, thao tác đường thở và tình trạng bệnh đồng mắc thường gặp ở dân số già. Dù có những yếu tố này, vẫn còn sự không chắc chắn về tỷ lệ mắc và tác động tiên lượng của MINS trong dân số phẫu thuật đầu cổ lớn, và liệu theo dõi troponin thường xuyên có thể xác định được các bệnh nhân có nguy cơ cao mà không bị bỏ sót qua việc giám sát triệu chứng.
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo của Staibano et al. (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025) là phân tích nhóm được lồng ghép trong nghiên cứu quốc tế VISION (Đánh giá nhóm bệnh nhân phẫu thuật không phải tim mắc sự kiện mạch máu). VISION tuyển chọn triển vọng một mẫu lớn, đa dạng của người lớn phẫu thuật không phải tim và bao gồm theo dõi troponin thường xuyên trong nhiều trung tâm. Phân tích hiện tại xác định tập con 648 bệnh nhân phẫu thuật đầu cổ lớn yêu cầu ít nhất một ngày nằm viện sau phẫu thuật và có đo troponin T (TnT) trong ba ngày đầu sau phẫu thuật.
MINS được định nghĩa theo ngưỡng cụ thể của từng xét nghiệm: đối với troponin nhạy cảm cao (xét nghiệm thế hệ thứ năm), giá trị 20–64 ng/L với sự thay đổi tuyệt đối >5 ng/L hoặc ≥65 ng/L, đi kèm bằng chứng về thiếu máu cơ tim; đối với xét nghiệm thế hệ thứ tư, troponin không nhạy cảm ≥0,04 ng/mL cộng thêm thiếu máu. Phân tích xem xét tỷ lệ mắc MINS, tỷ lệ các sự kiện sẽ bị bỏ qua nếu không có theo dõi troponin, và mối liên quan giữa MINS và tỷ lệ tử vong 30 ngày và thời gian nằm viện (LOHS), sử dụng hồi quy Cox và mô hình tuyến tính đa biến tương ứng.
Những phát hiện chính
Tỷ lệ mắc và đặc điểm bệnh nhân
– Tỷ lệ mắc MINS tổng thể trong nhóm phẫu thuật đầu cổ lớn này là 11,9% (KTC 95%, 9,39%–14,4%).
– Tỷ lệ mắc tăng mạnh theo tuổi: 23,8% (KTC 95%, 15,7%–32,0%) ở bệnh nhân ≥75 tuổi.
– MINS xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có bệnh đồng mắc trước đó (tác giả báo cáo tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ khác cao hơn ở những bệnh nhân có MINS).
Phát hiện và sự im lặng lâm sàng
– Một tỷ lệ đáng kinh ngạc 68,8% (KTC 95%, 57,3%–78,9%) các trường hợp MINS sẽ bị bỏ qua nếu không có theo dõi TnT thường xuyên sau phẫu thuật, cho thấy phần lớn các sự kiện là im lặng lâm sàng—không có triệu chứng thiếu máu dẫn đến xét nghiệm.
Mối liên quan với kết quả
– Tỷ lệ tử vong 30 ngày trong toàn bộ nhóm là 1,9% (KTC 95%, 0,8%–2,9%); tỷ lệ tử vong một năm là 13,1% (KTC 95%, 10,5%–15,7%).
– MINS có liên quan đến tỷ lệ tử vong 30 ngày tăng đáng kể (hệ số nguy cơ [HR] 5,51; KTC 95%, 1,75–17,36), một kích thước tác động phù hợp với tài liệu trước đây chỉ ra rằng ngay cả sự tăng nhẹ của troponin cũng mang ý nghĩa rủi ro ngắn hạn.
– Thời gian nằm viện kéo dài ở bệnh nhân có MINS và ít nhất một dấu hiệu thiếu máu (β điều chỉnh 3,15 ngày; KTC 95%, 1,47–6,76 ngày), cho thấy hậu quả lâm sàng vượt quá tỷ lệ tử vong—việc sử dụng nguồn lực và phục hồi bị ảnh hưởng.
Giải thích kích thước tác động
Mặc dù tỷ lệ tử vong 30 ngày tuyệt đối trong nhóm là thấp, tỷ lệ tăng tương đối liên quan với MINS là lớn. Khoảng tin cậy xung quanh HR rộng, phản ánh số lượng tử vong giới hạn, nhưng giới hạn dưới vẫn có ý nghĩa lâm sàng. Kích thước kéo dài thời gian nằm viện cho thấy MINS có tác động thực sự đối với phục hồi sau phẫu thuật và sử dụng nguồn lực bệnh viện.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu này củng cố ba điểm thực tế:
1) MINS không giới hạn ở các phẫu thuật có nguy cơ tim mạch truyền thống. Ngay cả trong các thủ thuật đầu cổ—thường được coi là chủ yếu phẫu thuật và tập trung vào đường thở—chấn thương cơ tim sau phẫu thuật là phổ biến, đặc biệt là ở bệnh nhân già và có bệnh đồng mắc.
2) Sự phụ thuộc vào triệu chứng đơn thuần bỏ sót hầu hết MINS. Tỷ lệ cao các sự kiện im lặng lâm sàng ủng hộ việc theo dõi thường xuyên nếu mục tiêu lâm sàng là xác định chấn thương cơ tim sau phẫu thuật.
3) Việc xác định MINS xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong ngắn hạn cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài. Điều này tạo ra cơ hội cho phòng ngừa thứ cấp có mục tiêu (ví dụ, tối ưu hóa hemodynamics, chiến lược chống tiểu cầu khi cần thiết, liệu pháp statin, và can thiệp sớm của chuyên khoa tim mạch) nhưng cũng đặt ra câu hỏi liệu phát hiện và can thiệp sau đó có cải thiện kết quả—điều này vẫn chưa được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.
Nơi có thể ảnh hưởng đến thực hành
Các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân già và những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch phẫu thuật đầu cổ lớn nên cân nhắc đánh giá nguy cơ sau phẫu thuật bao gồm khả năng MINS. Tại các trung tâm nơi theo dõi troponin là khả thi, việc đo troponin thường xuyên trong 48–72 giờ đầu sau phẫu thuật sẽ phát hiện thêm bệnh nhân có nguy cơ. Tuy nhiên, việc phát hiện riêng tạo ra một nhiệm vụ quản lý—bác sĩ phải có các con đường để đánh giá thiếu máu, loại trừ nguyên nhân khác của sự tăng troponin, và khởi động phòng ngừa thứ cấp dựa trên bằng chứng. Cho đến khi các thử nghiệm chứng minh rằng quản lý dựa trên troponin giảm kết quả bất lợi, thực hành nên tích hợp phán đoán lâm sàng, giá trị của bệnh nhân, và năng lực của tổ chức.
Tính hợp lý về cơ chế
Chấn thương cơ tim sau phẫu thuật được cho là do mất cân bằng cung–cầu (thiếu máu loại 2) do hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu máu, thiếu oxy, hoặc do sự bất ổn của mảng xơ vữa và cục máu đông (thiếu máu loại 1) gây ra bởi tình trạng viêm và prothrombotic sau phẫu thuật. Phẫu thuật đầu cổ lớn có thể liên quan đến hạ huyết áp kéo dài, mất máu, và đáp ứng căng thẳng—các cơ chế phù hợp với chấn thương cơ tim. Sự chiếm ưu thế của các sự kiện tăng troponin im lặng lâm sàng cho thấy nhiều sự kiện là thiếu máu tiềm ẩn thay vì nhồi máu cơ tim rõ ràng, nhưng cả hai đều có ý nghĩa tiên lượng.
Hạn chế của nghiên cứu
– Thiết kế quan sát: Không thể suy ra nguyên nhân. MINS có thể là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh thay vì nguyên nhân trực tiếp của tử vong ở một số bệnh nhân.
– Số lượng sự kiện: Số lượng tử vong nhỏ, tạo ra khoảng tin cậy rộng cho các ước tính tỷ lệ tử vong; kết quả nên được giải thích như là gợi ý giả thuyết.
– Độ đa dạng của xét nghiệm troponin và ngưỡng: Nghiên cứu kết hợp các thế hệ xét nghiệm và sử dụng định nghĩa cụ thể cho từng xét nghiệm; mặc dù thực tế, điều này đưa ra sự phức tạp cho việc tổng quát hóa ngưỡng giữa các tổ chức.
– Quản lý sau phát hiện không được chuẩn hóa: Nghiên cứu báo cáo các mối liên quan nhưng không thể xác định liệu các can thiệp cụ thể sau khi phát hiện troponin có thay đổi kết quả hay không.
– Khả năng tổng quát: Nhóm phản ánh bệnh nhân từ các trung tâm tham gia VISION và có thể không bao gồm tất cả các bối cảnh thực hành hoặc phạm vi đầy đủ của các thủ thuật đầu cổ (ví dụ, các trường hợp ngoại trú hoặc nhỏ bị loại trừ).
Ý nghĩa nghiên cứu và chính sách
Câu hỏi chưa được trả lời chính bao gồm liệu việc theo dõi troponin sau phẫu thuật thường xuyên theo sau bằng một gói quản lý chuẩn có giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật sau phẫu thuật đầu cổ lớn hay không. Một thử nghiệm ngẫu nhiên thực tế của việc theo dõi troponin với quản lý sau phát hiện theo quy trình so với chăm sóc thông thường sẽ là bài kiểm tra quyết định. Trong khi đó, các hướng dẫn đồng thuận định rõ bệnh nhân nào cần theo dõi, các bước chẩn đoán sau khi troponin dương tính, và các lựa chọn điều trị dựa trên bằng chứng (chiến lược chống tiểu cầu/antithrombotic, khởi động liệu pháp statin, và tối ưu hóa hemodynamics) sẽ giúp chuyển đổi phát hiện thành lợi ích tiềm năng đồng thời tránh các can thiệp không cần thiết.
Kết luận
Phân tích phụ nhóm VISION do Staibano et al. báo cáo cho thấy chấn thương cơ tim sau phẫu thuật đầu cổ lớn là phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng: nó thường im lặng lâm sàng, có liên quan với tỷ lệ tử vong ngắn hạn tăng đáng kể, và kéo dài thời gian nằm viện khi đi kèm với các dấu hiệu thiếu máu. Những phát hiện này lập luận cho sự cảnh giác tim mạch sau phẫu thuật cao hơn trong dân số phẫu thuật này, đặc biệt là ở bệnh nhân già và có bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, việc theo dõi troponin thường xuyên nên được thực hiện thận trọng và tốt nhất là trong các con đường quy định theo dõi và quản lý, cho đến khi dữ liệu ngẫu nhiên chứng minh rằng phát hiện và điều trị cải thiện kết quả.
Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov
Để biết chi tiết về nguồn tài trợ, tiết lộ xung đột lợi ích, và đăng ký thử nghiệm cho nghiên cứu VISION gốc, hãy tham khảo Staibano P et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025.
Tài liệu tham khảo được chọn
1. Staibano P, Garg AX, Chan MTV, et al. Chấn thương cơ tim sau phẫu thuật đầu cổ lớn. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;151(7):647–654. doi:10.1001/jamaoto.2025.0656.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Định nghĩa chung lần thứ tư về nhồi máu cơ tim (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231–2264.
3. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. Hướng dẫn ESC/ESA 2014 về phẫu thuật không phải tim: Đánh giá và quản lý tim mạch. Eur Heart J. 2014;35(35):2383–2431.
Hình ảnh thu nhỏ AI
Cảnh bệnh viện thực tế: bệnh nhân trung niên hoặc già đang hồi phục sau phẫu thuật đầu cổ trên giường bệnh, bác sĩ đang xem kết quả xét nghiệm troponin và biểu đồ ECG trên máy tính bảng, ánh sáng lâm sàng dịu nhẹ, tập trung vào màn hình máy tính bảng và biểu cảm lo lắng nhưng chuyên nghiệp, thực tế như ảnh chụp.
