Nhấn mạnh
– Một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm lai loại 2a (24 phòng khám đa khoa ở Hoa Kỳ) đã so sánh chăm sóc phối hợp chỉ cho sức khỏe tâm thần với chăm sóc phối hợp cũng bao gồm các thành phần cụ thể cho Rối loạn lạm dụng opioid (RLLU).
– Trong số 254 bệnh nhân mắc RLLU và có triệu chứng sức khỏe tâm thần đồng thời, can thiệp chăm sóc phối hợp được cải thiện bằng RLLU đã tạo ra sự giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong việc sử dụng opioid trong tháng qua so với nhóm đối chứng hoạt động (tỷ lệ điều chỉnh của tỷ lệ tỷ lệ 0.10; khoảng tin cậy 95%, 0.03–0.38; Cohen d = -0.44; P < .001).
– Các kết quả sức khỏe tâm thần đã cải thiện một chút trong cả hai nhóm, không có sự khác biệt giữa các nhóm sau 6 tháng.
Nền tảng
Thuốc điều trị RLLU (MOUD) — buprenorphine, methadone, và naltrexone dạng phóng thích kéo dài — là tiêu chuẩn điều trị cho RLLU và giảm nguy cơ quá liều và các tác hại khác. Dù có bằng chứng mạnh mẽ, MOUD vẫn chưa được sử dụng rộng rãi: ở nhiều nơi, ít hơn một phần tư người đáp ứng tiêu chí RLLU nhận MOUD. Phòng khám đa khoa là nơi hợp lý để mở rộng khả năng tiếp cận vì nó phổ biến, cung cấp mối quan hệ dài hạn, và có thể tích hợp điều trị cho các tình trạng sức khỏe tâm thần đồng thời.
Mô hình chăm sóc phối hợp (CCM) áp dụng cách tiếp cận dựa trên đội ngũ, đo lường (bác sĩ đa khoa, quản lý chăm sóc, tư vấn tâm thần) có bằng chứng vững chắc cho trầm cảm và lo âu. Việc chuyển đổi CCM để điều trị RLLU — bằng cách thêm đào tạo MOUD, chăm sóc dựa trên đo lường tập trung vào nghiện, và liệu pháp tâm lý ngắn hạn cho RLLU — là chiến lược hứa hẹn để tăng cường việc sử dụng MOUD và cải thiện kết quả, nhưng dữ liệu hiệu quả ngẫu nhiên hóa còn hạn chế.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm lai loại 2a thực tế này, do Fortney et al. báo cáo, đã ngẫu nhiên hóa 24 phòng khám đa khoa ở Hoa Kỳ thành nhóm đối chứng hoạt động CCM cho sức khỏe tâm thần hoặc nhóm can thiệp CCM bao gồm các thành phần cụ thể cho RLLU. Mục đích của thử nghiệm là đánh giá đồng thời việc triển khai và hiệu quả (thiết kế lai).
Đặc điểm chính:
– Cụm: 24 phòng khám đa khoa được ngẫu nhiên hóa thành nhóm đối chứng hoặc can thiệp.
– Đối tượng: Người lớn mắc RLLU và có triệu chứng sức khỏe tâm thần đồng thời không nhận chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên sâu hoặc chăm sóc lạm dụng chất chuyên sâu. Tổng số đăng ký = 254 (tuổi trung bình 40.9 năm; 59.9% phụ nữ).
– Sử dụng MOUD ở cơ bản: Hầu hết người tham gia (172 trên 212 có dữ liệu sẵn có; 81.1%) đã đang sử dụng MOUD ở cơ bản.
– Can thiệp: CCM đối chứng bao gồm bác sĩ đa khoa, quản lý chăm sóc cung cấp tham gia, tự quản lý, quyết định chia sẻ, chăm sóc dựa trên đo lường cho sức khỏe tâm thần, và liệu pháp tâm lý ngắn hạn cho sức khỏe tâm thần; tư vấn tâm thần hỗ trợ kê đơn thuốc tâm thần. Nhóm can thiệp thêm đào tạo MOUD và tư vấn tâm thần tập trung vào RLLU, chăm sóc dựa trên đo lường cho RLLU, và liệu pháp tâm lý ngắn hạn tập trung vào RLLU.
– Kết quả: Kết quả chính là số ngày sử dụng opioid trong tháng qua và điểm tổng hợp sức khỏe tâm thần 12 mục của Veterans RAND (MCS). Đánh giá nghiên cứu diễn ra ở cơ bản, 3 tháng, và 6 tháng.
– Thời gian phân tích: Dữ liệu nghiên cứu được phân tích từ tháng 2 năm 2024 đến tháng 1 năm 2025. Đăng ký thử nghiệm: NCT04600414.
Kết quả chính
Kết quả chính — sử dụng opioid
Cả hai nhóm đều giảm số ngày sử dụng opioid trong 6 tháng theo dõi, nhưng can thiệp kết hợp chăm sóc phối hợp cụ thể cho RLLU đã giảm sử dụng opioid đáng kể hơn so với CCM chỉ tập trung vào sức khỏe tâm thần. Tỷ lệ điều chỉnh của tỷ lệ tỷ lệ được báo cáo là 0.10 (khoảng tin cậy 95%, 0.03–0.38), với kích thước hiệu ứng trung bình (Cohen d = -0.44) và P < .001. Điều này cho thấy sự giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong việc sử dụng opioid do việc thêm các thành phần tập trung vào MOUD vào chăm sóc phối hợp trong các phòng khám đa khoa.
Kết quả chính — sức khỏe tâm thần
Các triệu chứng sức khỏe tâm thần (điểm MCS) đã cải thiện nhẹ trong cả hai nhóm trong 6 tháng. Sự khác biệt giữa các nhóm trong sự thay đổi không ủng hộ nhóm nào (sự khác biệt điều chỉnh trong sự thay đổi, -1.20; khoảng tin cậy 95%, -4.97 đến 2.57; Cohen d = -0.09; P = .53), nghĩa là việc bổ sung chăm sóc phối hợp với các yếu tố cụ thể cho RLLU không mang lại lợi ích sức khỏe tâm thần đo lường thêm nào trong 6 tháng so với chỉ chăm sóc phối hợp cho sức khỏe tâm thần.
Sử dụng MOUD ở cơ bản và ý nghĩa cho việc giải thích
Một đặc điểm đáng chú ý của mẫu là tỷ lệ sử dụng MOUD cao ở cơ bản (≈81% người tham gia có dữ liệu sẵn có). Điều này hạn chế mức độ mà thử nghiệm có thể cung cấp thông tin về việc can thiệp có tăng khởi đầu MOUD ở những bệnh nhân chưa từng sử dụng MOUD hay không. Hiệu ứng điều trị được quan sát do đó có thể phản ánh sự cải thiện về sự tham gia, duy trì, tuân thủ, hoặc giảm cường độ sử dụng opioid ở những bệnh nhân đã được kê đơn MOUD, cũng như lợi ích cho nhóm chưa nhận MOUD.
Các kết quả khác và an toàn
Báo cáo thử nghiệm nhấn mạnh hiệu quả về sử dụng opioid và kết quả sức khỏe tâm thần. Các sự cố bất lợi hoặc điểm cuối an toàn không được mô tả trong tóm tắt tóm tắt; độc giả nên tham khảo văn bản đầy đủ để biết dữ liệu an toàn và duy trì chi tiết. Với môi trường thực tế của phòng khám đa khoa và các bác sĩ kê đơn MOUD, giám sát an toàn và khả năng tiếp cận tư vấn chuyên gia đã được tích hợp vào can thiệp.
Kích thước hiệu ứng và ý nghĩa lâm sàng
Một kích thước hiệu ứng trung bình (Cohen d ≈ -0.44) cho việc giảm sử dụng opioid cho thấy một lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong dân số có tỷ lệ sử dụng MOUD cơ bản đáng kể. Việc giảm số ngày sử dụng opioid liên quan đến nguy cơ quá liều thấp hơn và kết quả chức năng tốt hơn, mặc dù khoảng thời gian 6 tháng của thử nghiệm hạn chế việc đánh giá các kết quả lâu dài như duy trì phục hồi bền vững, các sự kiện quá liều, hoặc tử vong.
Bình luận và giải thích của chuyên gia
Tại sao CCM cho RLLU có thể hiệu quả? Chăm sóc phối hợp vận hành hóa nhiều cơ chế có bằng chứng: đo lường hệ thống thường xuyên (cho phép phát hiện sớm sự suy giảm), quản lý chăm sóc để tăng cường sự tham gia và tuân thủ, hỗ trợ quyết định và khả năng tiếp cận tư vấn tâm thần/nghiện, và liệu pháp tâm lý ngắn hạn phù hợp với nhu cầu bệnh nhân. Đối với RLLU, việc thêm đào tạo bác sĩ về MOUD, theo dõi dựa trên đo lường RLLU (ví dụ, mong muốn, số ngày sử dụng, xét nghiệm nước tiểu khi cần thiết), và can thiệp hành vi tập trung vào RLLU có thể cải thiện việc triển khai và tối ưu hóa MOUD trong quy trình làm việc của phòng khám đa khoa.
Lợi thế của thử nghiệm bao gồm thiết kế ngẫu nhiên theo cụm thực tế trên nhiều phòng khám, tập trung vào triển khai thực tế (thiết kế lai), và kết quả dựa trên đo lường. Nhóm đối chứng hoạt động (CCM cho sức khỏe tâm thần) là một đối chứng nghiêm ngặt tách biệt lợi ích tăng thêm của các thành phần cụ thể cho RLLU thay vì hiệu ứng của chăm sóc phối hợp nói chung.
Hạn chế cần xem xét: thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) hạn chế hiểu biết về tính bền vững; tỷ lệ sử dụng MOUD cao ở cơ bản hạn chế việc đánh giá hiệu quả khởi đầu; sự khác biệt về mức độ tại cụm (nguồn lực phòng khám, thành thị so với nông thôn, nhân sự) có thể ảnh hưởng đến tính tổng quát; và tóm tắt không báo cáo dữ liệu an toàn hoặc sự cố bất lợi chi tiết. Độ tin cậy của việc triển khai, chi phí, và tác động về nhân sự là các biến số quan trọng cho việc mở rộng cần báo cáo hoặc nghiên cứu thêm.
Ý nghĩa lâm sàng và chính sách
Đối với các bác sĩ và hệ thống y tế:
– Các phòng khám đa khoa có bác sĩ kê đơn MOUD nên cân nhắc triển khai các khung chăm sóc phối hợp bao gồm các thành phần đo lường và điều trị RLLU. Việc làm như vậy có thể giảm sử dụng opioid nhiều hơn so với chỉ chăm sóc phối hợp tập trung vào sức khỏe tâm thần.
– Các yếu tố hoạt động quan trọng bao gồm quản lý chăm sóc được đào tạo về tham gia nghiện, đo lường thường xuyên về sử dụng opioid và phản ứng điều trị, khả năng tiếp cận tư vấn tâm thần/nghiện cho các bác sĩ kê đơn đa khoa, và đào tạo bác sĩ để tối ưu hóa việc kê đơn và duy trì MOUD.
Đối với nhà trả tiền và nhà hoạch định chính sách:
– Các mô hình thanh toán bền vững, phát triển lực lượng lao động (đào tạo và tuyển dụng quản lý chăm sóc), và việc loại bỏ rào cản quy định đối với MOUD trong các phòng khám đa khoa là những yếu tố quan trọng. Thanh toán cho quản lý chăm sóc và các hoạt động chăm sóc phối hợp, cùng với đầu tư vào đào tạo và cơ sở hạ tầng tư vấn từ xa, có thể thúc đẩy việc áp dụng rộng rãi hơn.
Các khoảng trống nghiên cứu và hướng đi trong tương lai
Các câu hỏi quan trọng vẫn còn:
– CCM cho RLLU có tăng khởi đầu MOUD ở những bệnh nhân chưa nhận MOUD hay không, đặc biệt là ở các địa điểm không có bác sĩ kê đơn MOUD hiện tại?
– Các kết quả lâu dài (12 tháng và sau) cho việc sử dụng opioid, các sự kiện quá liều, chất lượng cuộc sống, và tử vong là gì?
– Chi phí hiệu quả của việc triển khai CCM được cải thiện bằng RLLU trên quy mô lớn là gì, và các mô hình nhân sự nào hiệu quả nhất?
– Mô hình này hoạt động như thế nào trong các địa điểm đa dạng, bao gồm các phòng khám nông thôn, các cơ sở an toàn mạng lưới, và dân số có các hồ sơ xã hội nhân khẩu học khác nhau?
– Các thành phần cụ thể nào (ví dụ, cường độ quản lý chăm sóc, tần suất đo lường, loại liệu pháp tâm lý) là thiết yếu và không thiết yếu cho lợi ích?
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm của Fortney et al. cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng việc thêm các thành phần tập trung vào RLLU vào mô hình chăm sóc phối hợp đã được thiết lập trong các phòng khám đa khoa giảm số ngày sử dụng opioid nhiều hơn so với chỉ chăm sóc phối hợp tập trung vào sức khỏe tâm thần. Mặc dù các triệu chứng sức khỏe tâm thần cải thiện tương tự trong cả hai nhóm, lợi ích tăng thêm cho các kết quả opioid hỗ trợ việc triển khai rộng rãi CCM tích hợp đào tạo MOUD, chăm sóc dựa trên đo lường RLLU, và liệu pháp tâm lý ngắn hạn tập trung vào nghiện vào các đội ngũ phòng khám đa khoa. Hệ thống y tế, bác sĩ, và nhà hoạch định chính sách nên cân nhắc đầu tư vào cơ sở hạ tầng chăm sóc phối hợp ở nơi có khả năng kê đơn MOUD, trong khi nghiên cứu tiếp theo giải quyết tính tổng quát, kết quả lâu dài, và chi phí hiệu quả.
Quỹ và clinicaltrials.gov
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier NCT04600414. Chi tiết tài trợ được báo cáo trong bản công bố gốc (Fortney JC et al., JAMA Psychiatry. 2025); độc giả nên tham khảo bài viết để biết thông tin cụ thể về các khoản tài trợ và nhà tài trợ.
Tham khảo
1. Fortney JC, Ratzliff AD, Blanchard BE, et al. Collaborative Care for Opioid Use Disorder in Primary Care: A Hybrid Type 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025 Oct 1;82(10):956-966. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2126. PMID: 40833733; PMCID: PMC12368794.
2. Archer J, Bower P, Gilbody S, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006525. doi:10.1002/14651858.CD006525.pub2.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. 2004. (Available from SAMHSA website.)
Hình ảnh thumbnail (cho đồ họa bài viết)
Một cảnh lâm sàng ấm áp: một bác sĩ đa khoa và một quản lý chăm sóc đang xem xét biểu đồ bệnh nhân trên máy tính bảng, với hình ảnh ma quái chồng lên lọ thuốc được ghi nhãn ‘MOUD’ và danh sách kiểm tra sức khỏe tâm thần; bối cảnh là phòng khám đa khoa hiện đại, người lớn đa dạng, không khí hy vọng, độ thực tế cao, minh họa y tế biên tập.
