Nhấn mạnh
– Phân tích đăng ký quốc gia của Phần Lan và Thụy Điển (n=505.474) cho thấy việc sử dụng clozapine có liên quan đến nguy cơ nhập viện tâm thần thấp hơn so với các thuốc chống loạn thần đường uống khác ở nhiều rối loạn (trong phổ tâm phân liệt, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm nặng), mà không làm tăng tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân.
– Lợi ích tương đối tuyệt đối lớn nhất là ở bệnh tâm phân liệt và rối loạn tâm phân lưỡng cực (maHR ≈0.70–0.71). Clozapine cũng cho thấy lợi ích trong rối loạn hoang tưởng, rối loạn trầm cảm nặng với triệu chứng tâm thần, trầm cảm tâm thần và rối loạn lưỡng cực.
– Việc kê đơn clozapine ngoài bệnh tâm phân liệt vẫn còn hiếm mặc dù có tiềm năng lợi ích; các hồ sơ đăng ký và thiết kế trong cá nhân giúp tăng cường suy luận nhân quả nhưng sự nhiễu loạn còn lại và yêu cầu giám sát an toàn hạn chế việc áp dụng rộng rãi.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Clozapine được công nhận là thuốc chống loạn thần hiệu quả nhất cho bệnh tâm phân liệt kháng trị và được khuyến nghị độc đáo trong các hướng dẫn chính vì tác dụng ưu việt trên các triệu chứng tâm thần và tự tử. Tuy nhiên, nhiều hướng dẫn lâm sàng liệt kê clozapine là thuốc tùy chọn hoặc cuối cùng cho các biểu hiện tâm thần nặng khác—rối loạn lưỡng cực với triệu chứng tâm thần, trầm cảm tâm thần, rối loạn tâm phân lưỡng cực và một số biểu hiện rối loạn nhân cách kháng trị—chủ yếu do bằng chứng thưa thớt, lo ngại về tác dụng phụ (đặc biệt là giảm bạch cầu hạt, viêm cơ tim, co giật và tác động chuyển hóa), và rào cản về mặt hậu cần để khởi đầu và giám sát an toàn.
Nghiên cứu của Luykx và cộng sự (Lancet Psychiatry, 2025) giải quyết khoảng trống này bằng cách sử dụng hai hồ sơ đăng ký quốc gia để kiểm tra hiệu quả và an toàn so sánh của clozapine trên một loạt các chẩn đoán tâm thần bằng thiết kế trong cá nhân giảm thiểu nhiễu loạn do chỉ định.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Cohort và nguồn dữ liệu
Các nhà nghiên cứu kết hợp dữ liệu theo dõi dựa trên đăng ký trên phạm vi quốc gia từ Phần Lan và Thụy Điển bao gồm người từ 16 tuổi trở lên có chẩn đoán bệnh tâm phân liệt, rối loạn tâm phân lưỡng cực, rối loạn hoang tưởng, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm tâm thần, rối loạn trầm cảm nặng và rối loạn nhân cách ranh giới (BPD). Tổng dân số nghiên cứu bao gồm 505.474 cá nhân; clozapine được sử dụng bởi 19.910 người.
Phơi nhiễm và đối chứng
Phơi nhiễm clozapine được so sánh với các thuốc chống loạn thần đường uống khác. Trong rối loạn lưỡng cực, clozapine còn được so sánh với các ổn định tâm trạng. Đối với kết quả ngừng sử dụng do mọi nguyên nhân, clozapine được so sánh cụ thể với olanzapine để kiểm soát sự khác biệt về khả năng dung nạp và hồ sơ nguy cơ chuyển hóa.
Kết quả và cách tiếp cận phân tích
Kết quả chính là nhập viện tâm thần do mọi nguyên nhân. Kết quả thứ cấp bao gồm tổ hợp nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân, ngừng sử dụng do mọi nguyên nhân, và nhập viện theo rối loạn cụ thể (ví dụ, nhập viện do tâm thần trong các rối loạn trong phổ tâm phân liệt hoặc các đợt tâm trạng trong các rối loạn cảm xúc). Thiết kế trong cá nhân (tự kiểm soát) được sử dụng để mỗi bệnh nhân đóng vai trò là đối chứng của chính mình, từ đó tối thiểu hóa nhiễu loạn không đổi theo thời gian. Phân tích được thực hiện riêng biệt cho từng quốc gia và kết hợp thông qua phân tích tổng hợp.
Kết quả chính
Cohort tổng thể và sử dụng clozapine
Mẫu tổng hợp bao gồm 505.474 cá nhân (56,1% nữ) với độ tuổi trung bình 41,6 tuổi. Tỷ lệ sử dụng clozapine thay đổi theo chẩn đoán: khoảng 12–19% trong bệnh tâm phân liệt, 9–21% trong rối loạn tâm phân lưỡng cực, và tỷ lệ thấp hơn nhiều trong các tình trạng khác (0,3–0,6% trong rối loạn lưỡng cực và trầm cảm nặng; 0,3% BPD [chỉ Thụy Điển]). Dữ liệu về dân tộc không có sẵn.
Kết quả chính: nhập viện tâm thần
Clozapine có liên quan đến giảm nguy cơ nhập viện tâm thần có ý nghĩa thống kê so với các thuốc chống loạn thần đường uống khác ở tất cả các nhóm chẩn đoán ngoại trừ BPD. Các ước tính hiệu ứng chính (tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh meta-analytic, maHR) bao gồm:
- Bệnh tâm phân liệt: maHR 0,70 (95% CI 0,67–0,72)
- Rối loạn tâm phân lưỡng cực: maHR 0,71 (0,67–0,74)
- Rối loạn hoang tưởng (chỉ Thụy Điển): aHR 0,73 (0,60–0,89)
- Rối loạn trầm cảm nặng (có triệu chứng tâm thần): maHR 0,74 (0,66–0,84)
- Trầm cảm tâm thần: maHR 0,76 (0,61–0,96)
- Rối loạn lưỡng cực: maHR 0,77 (0,69–0,87)
Các tỷ lệ nguy cơ này cho thấy giảm nguy cơ nhập viện tâm thần tương đối khoảng 23–30% trên các rối loạn đáp ứng, lớn nhất là trong các chẩn đoán trong phổ tâm phân liệt.
Kết quả thứ cấp: tổ hợp nhập viện/tử vong và ngừng sử dụng
Không có bằng chứng cho thấy clozapine làm tăng nguy cơ tổng hợp nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trên các rối loạn được nghiên cứu. Tỷ lệ ngừng sử dụng do mọi nguyên nhân thấp hơn trong thời gian sử dụng clozapine so với olanzapine ở tất cả các nhóm chẩn đoán ngoại trừ BPD, cho thấy tỷ lệ duy trì tốt hơn trên clozapine trong nhiều bệnh lý nặng bất chấp gánh nặng giám sát và hồ sơ tác dụng phụ.
So sánh rối loạn lưỡng cực
Trong rối loạn lưỡng cực, clozapine vượt trội hơn các ổn định tâm trạng về kết quả chính là nhập viện tâm thần và cho thấy lợi thế hơn các thuốc chống loạn thần khác về một số kết quả theo rối loạn cụ thể. Mặc dù số lượng bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được điều trị bằng clozapine thô nhỏ (0,5–0,6%), các ước tính hiệu ứng ủng hộ clozapine trong các biểu hiện rối loạn lưỡng cực nặng, kháng trị.
Tín hiệu an toàn
Nghiên cứu không quan sát thấy nguy cơ tăng nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân với clozapine. Tuy nhiên, các phân tích đăng ký không thể hoàn toàn bắt được một số tác dụng phụ nghiêm trọng nhưng hiếm gặp dựa trên phòng thí nghiệm (ví dụ, giảm bạch cầu hạt, viêm cơ tim) đòi hỏi giám sát chủ động; chúng có thể bị đánh giá thấp trong dữ liệu quản lý hành chính. Các rủi ro đã biết của clozapine—giảm bạch cầu hạt/ giảm bạch cầu hạt, viêm cơ tim và bệnh cơ tim, co giật, táo bón nặng/ứ đọng, buồn ngủ và hội chứng chuyển hóa—vẫn quan trọng về mặt lâm sàng và đòi hỏi giám sát và quản lý có cấu trúc.
Bình luận chuyên gia và diễn giải
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục, quy mô lớn, dựa trên thực tế hỗ trợ hiệu quả vượt qua chẩn đoán của clozapine cho các rối loạn tâm thần nặng ngoài vai trò đã được xác định trong bệnh tâm phân liệt kháng trị. Việc sử dụng hai hồ sơ đăng ký quốc gia và so sánh trong cá nhân tăng cường suy luận nhân quả: bằng cách so sánh kết quả trong thời gian sử dụng clozapine với kết quả khi cùng một người không sử dụng clozapine, các tác giả đã tối thiểu hóa nhiễu loạn do các yếu tố không đổi theo thời gian (ví dụ, mức độ nghiêm trọng của bệnh nền, đặc điểm tính cách, dễ mắc bệnh di truyền).
Từ góc độ cơ chế, hồ sơ thụ thể độc đáo của clozapine (kháng D2 yếu, gắn kết cao với 5-HT2A, 5-HT2C, muscarinic, và tác động điều hòa glutamate) và tính chất chống tự tử có thể là nguyên nhân của lợi ích trên các rối loạn tâm thần và cảm xúc, đặc biệt là trong các hình thái nặng, kháng trị mà các thuốc thông thường thất bại.
Điểm mạnh
- Các cohort dựa trên dân số rất lớn với thời gian theo dõi dài.
- Thiết kế trong cá nhân giảm thiểu sai lệch lựa chọn và nhiễu loạn do chỉ định.
- Các phát hiện nhất quán trong hai bối cảnh quốc gia tăng cường tính hợp lệ bên ngoài trong các hệ thống y tế có cấu trúc ở các nước có thu nhập cao.
Hạn chế
- Thiết kế quan sát không thể loại trừ hoàn toàn nhiễu loạn thay đổi theo thời gian (ví dụ, thay đổi trong chăm sóc tâm xã hội đồng thời, tiếp cận dịch vụ khủng hoảng, hoặc giai đoạn bệnh).
- Các hồ sơ thiếu chi tiết lâm sàng cụ thể (thang điểm triệu chứng, lý do cụ thể nhập viện, sự kiện bất lợi xác nhận bằng xét nghiệm), và dữ liệu về dân tộc không có sẵn, hạn chế việc đánh giá sự bất bình đẳng.
- Tỷ lệ phơi nhiễm clozapine tương đối ít ngoài bệnh tâm phân liệt, tạo ra mẫu nhỏ trong một số nhóm chẩn đoán phụ và không chắc chắn hơn về an toàn trong những nhóm đó.
- Nhiễu loạn và lựa chọn: bệnh nhân được chọn sử dụng clozapine có thể nhận được theo dõi chặt chẽ hơn, điều này có thể góp phần cải thiện kết quả (sai lệch phát hiện cho sự kiện bất lợi nhưng cũng quản lý chủ động làm giảm nguy cơ nhập viện).
Suy nghĩ lâm sàng và xem xét thực hành
Các kết quả này đưa ra lập luận để xem xét lại vai trò của clozapine trong các rối loạn tâm thần nặng không phải bệnh tâm phân liệt được chọn—đặc biệt là rối loạn tâm phân lưỡng cực, rối loạn lưỡng cực kháng trị với triệu chứng tâm thần, và rối loạn trầm cảm nặng với triệu chứng tâm thần—khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các điểm thực tế chính:
- Việc khởi đầu clozapine đòi hỏi hạ tầng: đánh giá cơ bản về tim mạch và huyết học, theo dõi máu định kỳ bắt buộc cho giảm bạch cầu, quy trình giám sát viêm cơ tim, và hệ thống quản lý nguy cơ chuyển hóa.
- Trước khi mở rộng việc sử dụng clozapine, dịch vụ phải đảm bảo năng lực cho khởi đầu an toàn và theo dõi, và đào tạo để quản lý tác dụng phụ và tương tác thuốc.
- Quyết định chung là cần thiết: thảo luận về lợi ích có thể (giảm nhập viện, cải thiện kiểm soát triệu chứng) cùng với rủi ro và gánh nặng giám sát.
- Tỷ lệ kê đơn hiện tại thấp trong các chẩn đoán không phải bệnh tâm phân liệt cho thấy khoảng cách giữa hiệu quả tiềm năng và việc sử dụng lâm sàng, thường do lo ngại về an toàn, thận trọng theo quy định và rào cản hậu cần.
Khoảng trống nghiên cứu và chính sách
Bằng chứng từ hồ sơ đăng ký hỗ trợ nghiên cứu rộng rãi hơn nhưng không thay thế các thử nghiệm ngẫu nhiên thực tế được thiết kế tốt trong các chỉ định không phải bệnh tâm phân liệt để định lượng hiệu quả và tác hại dưới điều kiện kiểm soát. Các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai bao gồm:
- Thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc thực tế của clozapine cho rối loạn lưỡng cực kháng trị và trầm cảm tâm thần.
- Nghiên cứu dược dịch tễ học chi tiết tích hợp dữ liệu xét nghiệm và hình ảnh để mô tả tốt hơn các tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng trong các quần thể đa dạng.
- Nghiên cứu triển khai về các mô hình chăm sóc cho phép cung cấp clozapine an toàn, công bằng (ví dụ, theo dõi cộng đồng, kiểm tra bạch cầu trung tính tại điểm chăm sóc).
- Phân tích bình đẳng để đánh giá xem các nhóm nhất định có bị đại diện không đủ trong số người nhận clozapine hay không và xác định rào cản tiếp cận.
Kết luận
Phân tích đăng ký quốc tế của Luykx et al. cung cấp bằng chứng dựa trên thực tế mạnh mẽ rằng clozapine giảm nguy cơ nhập viện tâm thần trên nhiều rối loạn tâm thần nặng, mà không có sự gia tăng tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Những lợi ích mạnh mẽ và nhất quán nhất là trong các rối loạn trong phổ tâm phân liệt, nhưng cũng có những lợi ích đáng chú ý trong rối loạn lưỡng cực và rối loạn trầm cảm nặng với triệu chứng tâm thần. Những kết quả này nên thúc đẩy các ủy ban hướng dẫn, bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế xem xét lại vai trò của clozapine ngoài bệnh tâm phân liệt trong khi đảm bảo hạ tầng đầy đủ cho việc sử dụng an toàn và giám sát liên tục các tác dụng phụ nghiêm trọng.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Kinh phí: Quỹ Sigrid Jusélius. Nghiên cứu dựa trên đăng ký và không được đăng ký trên clinicaltrials.gov như một thử nghiệm can thiệp.
Tài liệu tham khảo
1. Luykx JJ, Colgan M, Vieta E, Hamina A, Schulte PFJ, Correll CU, Mittendorfer-Rutz E, Siskind D, Lieslehto J, Tanskanen A, Tiihonen J, Taipale H. Hiệu quả và an toàn vượt qua chẩn đoán của clozapine ở người có rối loạn tâm thần, cảm xúc và nhân cách: so sánh quốc gia và phân tích tổng hợp với các thuốc chống loạn thần khác. Lancet Psychiatry. 2025 Th12;12(12):921-931. doi: 10.1016/S2215-0366(25)00297-4. PMID: 41192460.
2. Quốc gia Y tế và Chăm sóc (NICE). Rối loạn tâm phân liệt và bệnh tâm phân liệt ở người lớn: phòng ngừa và quản lý (Hướng dẫn lâm sàng [CG178]). 2014 (cập nhật các phần từ đó). Có sẵn tại: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
3. Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ. Hướng dẫn Thực hành Điều trị Bệnh nhân Rối loạn Tâm phân liệt. 2020. American Psychiatric Association Publishing.
Hình ảnh AI cho hình thu nhỏ bài viết
Một minh họa kiểu trường hợp lâm sàng: một nhóm đa dạng người lớn (khác nhau về tuổi, giới tính và dân tộc) trong một phòng khám tâm thần ngoại trú hiện đại; một bác sĩ xem xét một bảng ghi chú ‘Clozapine’ trong khi một thành viên khác trong đội nói chuyện với bệnh nhân; ánh sáng ấm áp, nhẹ nhàng; hành lang bệnh viện hiển thị mờ nhạt ở phía sau; biểu đồ đường thẳng mờ hiển thị xu hướng giảm để chỉ ra cải thiện kết quả; phong cách ảnh chụp thực tế, độ phân giải cao.
