Những điểm nổi bật
– Phân tích tổng hợp toàn cầu của 110 nhóm cho thấy những sự giảm đáng kể trong chuỗi chăm sóc viêm gan B mãn tính (HBV), với tỷ lệ đánh giá và bắt đầu điều trị thấp hơn trong các mô hình chăm sóc ban đầu/cộng đồng so với chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện.
– Đánh giá đủ điều kiện điều trị dao động từ khoảng 33% (liên kết cộng đồng thụ động) đến hơn 85% (dịch vụ tích hợp trong nhà tù); việc bắt đầu dùng kháng virus ở bệnh nhân đủ điều kiện cao nhất khi sàng lọc cộng đồng bao gồm liên kết chủ động đến các chuyên gia (khoảng 98%) và thấp nhất trong chăm sóc ban đầu (khoảng 49%).
– Việc duy trì chăm sóc cao hơn đáng kể ở bệnh nhân đang dùng kháng virus (tổng hợp khoảng 88% trong chăm sóc chuyên khoa) so với bệnh nhân chưa được điều trị (khoảng 47%); kiểm soát vi rút trên liệu pháp trong chăm sóc chuyên khoa trung bình khoảng 73% sau khoảng 12 tháng.
Nền tảng: gánh nặng bệnh tật và thách thức của hệ thống y tế
Nhiễm viêm gan B mãn tính vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan và ung thư gan trên toàn thế giới. Mặc dù có một loạt các loại thuốc kháng virus an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng giúp giảm tiến triển và lây truyền bệnh, nhưng vẫn còn những khoảng cách lớn trong việc chẩn đoán, liên kết, điều trị và theo dõi dài hạn. Năm 2022, ước tính chỉ có 13% trong số 254 triệu người trên toàn cầu mắc viêm gan B mãn tính được chẩn đoán, và chỉ 3% đang dùng thuốc kháng virus – nhấn mạnh những thất bại lớn trong việc thực hiện.
Các mô hình cung cấp dịch vụ cải thiện liên kết sau chẩn đoán, đơn giản hóa các bước điều trị và duy trì người dân trong chăm sóc dài hạn là trung tâm để đạt được các mục tiêu y tế công cộng và ngăn ngừa bệnh tật và tử vong do HBV. Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của Stockdale và đồng nghiệp (2025) trên tạp chí The Lancet Gastroenterology & Hepatology cung cấp đánh giá định lượng toàn diện và cập nhật nhất về hiệu suất của các mô hình chăm sóc khác nhau trên các kết quả chính của chuỗi chăm sóc.
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá này tìm kiếm các nghiên cứu quan sát và can thiệp về các mô hình cung cấp dịch vụ viêm gan B mãn tính được công bố từ ngày 1 tháng 5 năm 2013 đến ngày 15 tháng 7 năm 2024 trên PubMed, Embase và Scopus và báo cáo các kết quả của chuỗi chăm sóc. Các nghiên cứu đủ điều kiện báo cáo một hoặc nhiều chỉ số chuỗi: tỷ lệ người được chẩn đoán được đánh giá đủ điều kiện điều trị; tỷ lệ người đủ điều kiện bắt đầu dùng kháng virus; duy trì chăm sóc (12–48 tháng); và tỷ lệ người đang dùng thuốc đạt được ức chế HBV DNA. Tác giả tổng hợp các kết quả trên nhiều mô hình cung cấp dịch vụ sử dụng các mô hình tuyến tính hỗn hợp tổng quát và trình bày các so sánh trong nghiên cứu (tỷ lệ rủi ro) sử dụng trọng số nghịch đảo phương sai. Phân tích cuối cùng bao gồm 106 nghiên cứu với 110 nhóm từ 50 quốc gia (41% từ các nước thu nhập thấp và trung bình; 59% từ các nước thu nhập cao).
Kết quả chính
Đánh giá này đã định lượng hiệu suất trên nhiều mô hình dịch vụ: chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện; chăm sóc đồng quản lý giữa ban đầu và chuyên khoa; dịch vụ do chăm sóc ban đầu dẫn dắt; sàng lọc cộng đồng với liên kết chủ động đến chuyên khoa; sàng lọc cộng đồng với liên kết thụ động; và các mô hình tích hợp (chăm sóc tiền sản, phòng khám bệnh không lây nhiễm, HIV, sức khỏe trong nhà tù, dịch vụ giảm hại).
Đánh giá đủ điều kiện điều trị
Tỷ lệ tổng hợp của bệnh nhân được chẩn đoán nhận được đánh giá chính thức đủ điều kiện điều trị là:
- Chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện: 73.9% (KTC 95% 65.8–80.6; I2 = 98.5%; 20 nhóm)
- Chăm sóc đồng quản lý giữa ban đầu và chuyên khoa: 63.1% (53.0–72.2; I2 = 99.9%; 23 nhóm)
- Chăm sóc ban đầu: 50.4% (25.9–74.8; I2 = 99.7%; 4 nhóm)
- Sàng lọc cộng đồng với liên kết chủ động đến chăm sóc chuyên khoa: 82.3% (58.7–93.8; I2 = 96.1%; 10 nhóm)
- Sàng lọc cộng đồng với liên kết thụ động: 33.2% (23.1–45.1; I2 = 98.6%; 3 nhóm)
- Chẩn đoán tiền sản với liên kết sau sinh đến chăm sóc chuyên khoa: 56.9% (40.2–72.1; I2 = 98.8%; 5 nhóm)
- Chăm sóc tích hợp trong dịch vụ giảm hại: 75.0% (37.7–93.7; I2 = 0.0%; 2 nhóm)
- Dịch vụ sức khỏe trong nhà tù tích hợp: 85.4% (78.0–90.6; I2 = 0.0%; 2 nhóm)
Giải thích: Các mô hình chuyên khoa và liên kết cộng đồng chủ động nói chung đạt tỷ lệ đánh giá điều trị cao hơn so với các mô hình chăm sóc ban đầu hoặc liên kết thụ động, mặc dù sự dị biệt giữa các nghiên cứu cao.
Bắt đầu dùng kháng virus ở những người đủ điều kiện
Tỷ lệ bắt đầu tổng hợp là:
- Chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện: 78.1% (68.1–85.7; I2 = 99.2%; 25 nhóm)
- Chăm sóc đồng quản lý: 67.2% (55.5–77.1; I2 = 95.8%; 11 nhóm)
- Chăm sóc ban đầu: 49.3% (32.4–66.4; I2 = 87.9%; 4 nhóm)
- Sàng lọc cộng đồng với liên kết chủ động: 97.7% (80.6–99.8; I2 = 39.2%; 7 nhóm)
- Tích hợp với phòng khám bệnh không lây nhiễm: 49.4% (22.1–77.0; I2 = 84.0%; 2 nhóm)
Các so sánh tổng hợp trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đánh giá (RR 2.07, KTC 95% 1.65–2.59) và bắt đầu dùng kháng virus (RR 1.45, KTC 95% 1.13–1.85) cao hơn đáng kể trong chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện so với chăm sóc ban đầu (ba nhóm cho mỗi so sánh).
Giải thích: Các dịch vụ do chăm sóc ban đầu dẫn dắt và một số mô hình tích hợp bắt đầu điều trị ít hơn cho những người đủ điều kiện so với các tiếp cận chuyên khoa và liên kết cộng đồng chủ động. Khi có cơ chế liên kết chủ động sau sàng lọc cộng đồng, việc bắt đầu dùng kháng virus ở những người đủ điều kiện cao.
Duy trì chăm sóc
Duy trì được đo sau 12–48 tháng kể từ khi đánh giá hoặc điều trị cho thấy sự khác biệt lớn theo tình trạng điều trị:
- Bệnh nhân đang dùng kháng virus trong chăm sóc chuyên khoa dựa trên bệnh viện: 87.7% duy trì (KTC 95% 79.9–92.8; I2 = 96.7%; 13 nhóm)
- Bệnh nhân không dùng kháng virus: 47.2% duy trì (22.2–73.6; I2 = 99.5%; 2 nhóm)
Tổng thể, việc duy trì cao hơn ở bệnh nhân đang dùng kháng virus so với những người không dùng thuốc (RR 1.72; KTC 95% 1.16–2.54).
Giải thích: Điều trị kháng virus liên quan đến việc duy trì chăm sóc cao hơn, có thể phản ánh tương tác lâm sàng thường xuyên hơn, lợi ích cảm nhận, hoặc các chiến lược tham gia chăm sóc gắn liền với liệu pháp.
Kiểm soát vi rút trên liệu pháp
Trong số bệnh nhân đang dùng kháng virus trong môi trường chuyên khoa (thời gian theo dõi trung vị khoảng 12 tháng, QK 12–33), tỷ lệ ức chế HBV DNA tổng hợp là 73.1% (KTC 95% 64.3–80.4; I2 = 92.0%; 9 nhóm).
Giải thích: Tỷ lệ ức chế vi rút học không tối ưu trong nhiều bối cảnh so với kỳ vọng từ các thử nghiệm lâm sàng và mục tiêu chương trình; lý do có thể bao gồm khoảng cách tuân thủ, truy cập thuốc không liên tục, kháng gen, hoặc thời điểm/threshold đo lường.
Bình luận của chuyên gia: giải thích, điểm mạnh và hạn chế
Phân tích này kịp thời và có giá trị cho các nhà hoạch định chính sách và lâm sàng, tổng hợp dữ liệu từ một loạt các bối cảnh và mô hình dịch vụ. Điểm mạnh chính bao gồm đại diện địa lý rộng rãi, xem xét nhiều cách tiếp cận cung cấp dịch vụ, và tập trung vào các kết quả chuỗi có ý nghĩa lâm sàng.
Tuy nhiên, một số hạn chế cần cân nhắc. Sự dị biệt giữa các nhóm cao (I2 thường >90%), phản ánh các hệ thống y tế đa dạng, cách tiếp cận tìm kiếm trường hợp, tiêu chuẩn đủ điều kiện và thời gian theo dõi khác nhau. Nhiều nghiên cứu được bao gồm là quan sát và có nguy cơ thiên lệch lựa chọn; ví dụ, các phòng khám chuyên khoa có thể báo cáo kết quả tốt hơn vì bệnh nhân đến đó đã tham gia hoặc có bệnh tiến triển hơn. Số lượng nhỏ nhóm cho một số mô hình (đặc biệt là chăm sóc ban đầu và một số dịch vụ tích hợp) hạn chế độ chính xác. Định nghĩa kết quả (gì cấu thành ‘đánh giá’, ‘duy trì’ hoặc ức chế vi rút) và thời gian khác nhau, làm phức tạp việc so sánh trực tiếp. Cuối cùng, đánh giá này chủ yếu tổng hợp hiệu suất ở cấp chương trình nhưng không thể tách rời hoàn toàn các thành phần cụ thể (chia sẻ nhiệm vụ, xét nghiệm tại điểm chăm sóc, hướng dẫn bệnh nhân, loại bỏ chi phí) thúc đẩy thành công.
Ý nghĩa lâm sàng và chính sách
Những ý nghĩa chính rõ ràng:
- Liên kết chủ động sau sàng lọc cộng đồng cải thiện đáng kể việc bắt đầu dùng kháng virus ở những người đủ điều kiện; các chương trình nên đầu tư vào liên kết/hướng dẫn thay vì dựa vào giới thiệu thụ động.
- Chăm sóc ban đầu có thể mở rộng khả năng tiếp cận nhưng các mô hình chăm sóc ban đầu hiện tại trong tài liệu dưới mức yêu cầu cho đánh giá và bắt đầu điều trị; việc mở rộng quy mô sẽ yêu cầu đào tạo, các thuật toán đơn giản hóa, truy cập HBV DNA hoặc các phương án thay thế đã được xác minh, và hệ thống theo dõi.
- Duy trì chăm sóc cao hơn đáng kể ở những người đang dùng kháng virus, nhấn mạnh giá trị phòng ngừa thứ cấp của điều trị ngoài việc ức chế vi rút. Nỗ lực xác định và điều trị những người đủ điều kiện sẽ có thể tăng cường tham gia dài hạn.
- Các dịch vụ tích hợp (chăm sóc tiền sản, chương trình HIV, nhà tù, giảm hại) cho thấy hứa hẹn là nền tảng hiệu quả, nhưng số lượng và chất lượng bằng chứng thay đổi theo loại; nghiên cứu thực hiện có mục tiêu là cần thiết.
Những phát hiện này phù hợp với các khuyến nghị trong Hướng dẫn viêm gan B của WHO năm 2024, nhấn mạnh việc đơn giản hóa chăm sóc, phân cấp an toàn, tăng cường liên kết đến chăm sóc, và can thiệp để hỗ trợ tuân thủ và duy trì.
Câu hỏi chưa được trả lời và ưu tiên nghiên cứu
Các chủ đề ưu tiên bao gồm các thử nghiệm thực tiễn của các thuật toán điều trị đơn giản hóa trong chăm sóc ban đầu (bao gồm xét nghiệm tại điểm chăm sóc và công cụ đủ điều kiện giá rẻ), các nghiên cứu thực hiện về hướng dẫn bệnh nhân và nhắc nhở kỹ thuật số để cải thiện liên kết và duy trì, phân tích hiệu quả kinh tế của các mô hình phân cấp trong các bối cảnh nguồn lực thấp, và nghiên cứu hoạt động về lý do tại sao ức chế vi rút không được đạt được nhất quán trên liệu pháp quy mô. Đánh giá các tiếp cận tích hợp (chăm sóc tiền sản, HIV, phòng khám bệnh không lây nhiễm, nhà tù, giảm hại) sử dụng các chỉ số chuỗi tiêu chuẩn cũng là cần thiết.
Kết luận
Đánh giá hệ thống toàn cầu của Stockdale et al. nhấn mạnh những tổn thất lớn trong chuỗi chăm sóc viêm gan B mãn tính, đặc biệt là ở các bước đánh giá và bắt đầu điều trị trong các mô hình chăm sóc ban đầu và liên kết cộng đồng thụ động, và duy trì kém ở bệnh nhân chưa được điều trị. Cơ chế liên kết chủ động, sự tham gia của chuyên gia hoặc các đường dẫn chăm sóc ban đầu được tài trợ đầy đủ và đơn giản hóa có vẻ cần thiết để đóng những khoảng cách này. Đạt được mục tiêu loại trừ của WHO sẽ yêu cầu thực hiện liên kết, bắt đầu điều trị, hỗ trợ tuân thủ và duy trì chiến lược, được hỗ trợ bởi đầu tư vào chẩn đoán và đào tạo nhân lực.
Kinh phí và đăng ký
Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp được tài trợ bởi Tổ chức Y tế Thế giới và đăng ký với PROSPERO (CRD42023410009).
Tài liệu tham khảo được chọn
1. Stockdale AJ, Holt B, Bhadoria AS, et al. Mô hình cung cấp dịch vụ và kết quả chuỗi chăm sóc cho người mắc viêm gan B mãn tính: một đánh giá hệ thống toàn cầu và phân tích tổng hợp. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Nov;10(11):1013-1027. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00163-3.
2. Tổ chức Y tế Thế giới. Báo cáo Viêm gan Toàn cầu 2017. Geneva: WHO; 2017. https://www.who.int/publications/i/item/global-hepatitis-report-2017
3. Tổ chức Y tế Thế giới. Hướng dẫn tổng hợp của WHO về viêm gan B (phòng ngừa, chăm sóc và điều trị) – Cập nhật 2024. Geneva: WHO; 2024.
Lưu ý: Các tài liệu hoạt động và hướng dẫn bổ sung (EASL, AASLD, văn bản chính sách khu vực) nên được tham khảo địa phương khi điều chỉnh các mô hình cho các hệ thống y tế cụ thể.
