Những điểm nổi bật về Sống còn Dài hạn
Quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản tiến triển cục bộ (ESCC) đã lâu là chủ đề tranh luận gay gắt giữa các bác sĩ chuyên khoa ngực và phẫu thuật viên. Theo truyền thống, hóa xạ trị tiền phẫu thuật (NCRT) tiếp theo là phẫu thuật được coi là chuẩn mực chăm sóc, chủ yếu do ảnh hưởng của các nghiên cứu mang tính đột phá như thử nghiệm CROSS. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 3 triển vọng đơn trung tâm gần đây được thực hiện tại Bệnh viện Ung bướu Tứ Xuyên đã cung cấp một góc nhìn tinh tế về mô hình này. Nghiên cứu, theo dõi bệnh nhân trong hơn năm năm, cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về sống còn tổng thể (OS) hoặc sống còn không mắc bệnh (DFS) giữa bệnh nhân nhận NCRT tiếp theo là phẫu thuật và những người trải qua phẫu thuật tiếp theo là điều trị bổ trợ (AT).
Các kết quả chính từ thử nghiệm bao gồm tỷ lệ sống còn 5 năm là 59,2% cho nhóm NCRT so với 59,6% cho nhóm AT. Tương tự, tỷ lệ sống còn không mắc bệnh 5 năm lần lượt là 53,1% và 56,5%. Mặc dù dữ liệu tổng thể cho thấy sự tương đương, một nhóm con quan trọng đã xuất hiện: bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn bệnh lý (pCR) sau NCRT có kết quả vượt trội đáng kể, với tỷ lệ sống còn 5 năm đạt 76,5%. Điều này cho thấy rằng mặc dù NCRT rất hiệu quả cho một nhóm cụ thể của người đáp ứng, nó có thể không mang lại lợi thế phổ quát hơn phẫu thuật kèm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân.
Sự Tiến hóa của Quản lý ESCC: Tiền phẫu thuật so với Bổ trợ
Ung thư thực quản vẫn là thách thức sức khỏe toàn cầu, với ESCC là loại mô học phổ biến nhất ở dân số châu Á. Không giống như ung thư biểu mô tuyến thực quản, phổ biến hơn ở các nước phương Tây và thường liên quan đến trào ngược dạ dày-thực quản, ESCC có các động lực sinh học và mô hình đáp ứng điều trị riêng biệt. Trong nhiều năm, phương pháp ‘tiền phẫu thuật trước’ đã được ưa chuộng để giảm mức độ khối u và cải thiện khả năng cắt bỏ. Tuy nhiên, cách tiếp cận này phơi bày tất cả bệnh nhân cho độc tính của hóa xạ trị trước phẫu thuật, bao gồm cả những người có thể không thu được lợi ích bệnh lý đáng kể.
Cách tiếp cận thay thế—phẫu thuật trước tiếp theo là điều trị bổ trợ—cho phép xác định giai đoạn bệnh lý chính xác trước khi quyết định cần thiết phải điều trị thêm. Cách tiếp cận ‘phẫu thuật trước’ này vẫn phổ biến ở nhiều trung tâm, đặc biệt khi khối u được đánh giá là có thể cắt bỏ từ đầu. Cho đến nay, dữ liệu ngẫu nhiên chất lượng cao, dài hạn so sánh hai chuỗi cụ thể này (NCRT so với Phẫu thuật + AT) trong thời đại hiện đại của xạ trị cường độ modulated (IMRT) và hóa trị liệu đương đại vẫn còn hạn chế.
Thiết kế và Phương pháp Nghiên cứu
Được thực hiện từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 4 năm 2020 tại Bệnh viện Ung bướu Tứ Xuyên, Trung Quốc, thử nghiệm ngẫu nhiên, triển vọng, mở nhãn giai đoạn 3 này đã tuyển chọn 254 bệnh nhân. Sau quá trình sàng lọc nghiêm ngặt và loại trừ, 118 bệnh nhân được phân vào nhóm NCRT và 112 vào nhóm AT. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi có ESCC tiến triển cục bộ có thể cắt bỏ được xác nhận bằng mô học (được chia thành cT1N+M0 hoặc cT2-4aNxM0).
Các Giao thức Can thiệp
Bệnh nhân trong nhóm NCRT nhận tổng liều 40 Gy của IMRT được phân phối trong 20 phần. Hóa trị liệu đồng thời bao gồm paclitaxel và carboplatin. Phẫu thuật thường được thực hiện 6 đến 8 tuần sau khi hoàn thành hóa xạ trị. Ngược lại, bệnh nhân trong nhóm AT trải qua phẫu thuật trước tiếp theo là chế độ hóa xạ trị bổ trợ được tùy chỉnh bởi đội ngũ đa ngành (MDT). Thiết kế này phản ánh thực hành lâm sàng thực tế, nơi các quyết định sau phẫu thuật thường được cá nhân hóa dựa trên các phát hiện phẫu thuật và tình trạng hạch.
Các Kết quả Chính: Phân tích Sống còn và An toàn
Điểm cuối chính của thử nghiệm là sống còn tổng thể, với thời gian theo dõi trung bình là 59,1 tháng. Kết quả cung cấp cái nhìn vững chắc về tính bền vững dài hạn của các chiến lược điều trị này.
Sống còn Tổng thể và Sống còn Không mắc bệnh
Phân tích cho thấy tỷ lệ nguy cơ (HR) cho OS là 1,01 (KTC 95%, 0,67-1,51; P = .97), chỉ ra xác suất sống còn gần như giống nhau giữa hai nhóm. Đối với DFS, HR là 1,13 (KTC 95%, 0,77-1,68; P = .53). Những kết quả này cho thấy rằng đối với dân số bệnh nhân rộng lớn có ESCC có thể cắt bỏ, thứ tự điều trị—dù hóa xạ trị đến trước hay sau phẫu thuật—có thể không thay đổi cơ bản quỹ đạo sống còn 5 năm.
Năng lực Dự đoán của Đáp ứng Hoàn toàn Bệnh lý (pCR)
Một trong những khía cạnh lâm sàng quan trọng nhất của thử nghiệm này là việc đánh giá pCR trong nhóm NCRT. Khoảng một phần ba bệnh nhân nhận NCRT đạt pCR, nghĩa là không tìm thấy tế bào khối u có khả năng sống sót trong mẫu được cắt bỏ. Trong nghiên cứu này, những người đạt pCR có tỷ lệ sống còn 5 năm là 76,5%, so với chỉ 52,1% cho những người không đạt pCR (HR, 0,39; P = .01). Sự đối lập rõ ràng này cho thấy rằng lợi ích của NCRT tập trung chủ yếu vào nhóm ‘đáp ứng’. Đối với những người không đáp ứng, giai đoạn NCRT có thể đại diện cho sự chậm trễ trong phẫu thuật mà không có lợi ích sống còn tương ứng.
An toàn và Kết quả Perioperative
Nghiên cứu cũng giải quyết các mối lo ngại về tác dụng phụ liên quan đến điều trị và các biến chứng phẫu thuật. Từ trước đến nay, hóa xạ trị tiền phẫu thuật đã được liên kết với tăng nguy cơ biến chứng perioperative, như biến chứng phổi và rò nối. Tuy nhiên, thử nghiệm này báo cáo các hồ sơ an toàn có thể quản lý được ở cả hai nhóm. Việc sử dụng IMRT có thể đóng góp vào việc giảm thiểu tổn thương do bức xạ gây ra cho các mô phổi và tim xung quanh, đây là yếu tố quan trọng trong việc duy trì phục hồi sau phẫu thuật và chất lượng cuộc sống dài hạn.
Giải thích Lâm sàng và Bình luận Chuyên gia
Kết quả của thử nghiệm này thách thức quan niệm rằng hóa xạ trị tiền phẫu thuật nên là điểm khởi đầu bắt buộc cho tất cả ESCC tiến triển cục bộ. Mặc dù NCRT vẫn là công cụ mạnh mẽ, đặc biệt là khả năng gây ra pCR, sự tương đương của nhóm AT cho thấy ‘phẫu thuật trước’ vẫn là một con đường hợp lệ và an toàn về mặt ung thư.
Từ góc độ ra quyết định lâm sàng, những kết quả này ủng hộ cách tiếp cận cá nhân hóa hơn. Nếu chúng ta có thể dự đoán chính xác bệnh nhân nào có khả năng đạt pCR, NCRT sẽ là lựa chọn rõ ràng. Ngược lại, đối với bệnh nhân dự đoán sẽ có phản ứng kém với hóa xạ trị, chuyển trực tiếp sang phẫu thuật tránh được độc tính tiền phẫu thuật và cho phép điều trị bổ trợ được tùy chỉnh dựa trên giai đoạn bệnh lý thực tế. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các dấu hiệu sinh học—như đáp ứng PET-CT, ADN khối u tuần hoàn (ctDNA), hoặc chữ ký gen—có thể hướng dẫn quy trình lựa chọn này.
Hơn nữa, thử nghiệm này nhấn mạnh tầm quan trọng của Đội ngũ Đa ngành (MDT). Trong nhóm AT, chế độ bổ trợ không phải là cách tiếp cận ‘một kích thước phù hợp với mọi người’ mà được thiết kế bởi các chuyên gia để giải quyết các rủi ro cụ thể của mỗi bệnh nhân. Sự linh hoạt trong môi trường bổ trợ có thể là lý do tại sao nhóm AT hoạt động tốt như nhóm NCRT.
Kết luận
Thử nghiệm tại Bệnh viện Ung bướu Tứ Xuyên cung cấp bằng chứng thiết yếu rằng đối với ESCC tiến triển cục bộ, cả NCRT tiếp theo là phẫu thuật và phẫu thuật tiếp theo là điều trị bổ trợ đều cung cấp kết quả sống còn 5 năm tương đương. Đặc điểm thành công trong môi trường tiền phẫu thuật vẫn là việc đạt được đáp ứng hoàn toàn bệnh lý. Tuy nhiên, đối với dân số bệnh nhân nói chung, điều trị tiền phẫu thuật không chứng minh được lợi thế sống còn vượt trội hơn các chiến lược bổ trợ sau phẫu thuật. Những kết quả này hỗ trợ một cảnh quan điều trị linh hoạt hơn, trong đó các quyết định lâm sàng dựa trên khả năng cắt bỏ khối u, thể trạng bệnh nhân và tiềm năng đáp ứng, thay vì một yêu cầu tiền phẫu thuật phổ quát.
Quỹ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ từ Quỹ Khoa học Tự nhiên Quốc gia Trung Quốc và các sở y tế địa phương. Thử nghiệm đã đăng ký với ClinicalTrials.gov, số nhận dạng: NCT06775652.
Tham khảo
1. He W, Li Z, Xie Q, et al. Long-Term Survival Outcomes of NCRT With Surgery vs Surgery With Adjuvant Therapy for ESCC: A Single-Center Prospective Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2550307.
2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084.
3. Yang H, Liu H, Chen Y, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery Versus Surgery Alone for Esophageal Squamous Cell Carcinoma (NEOCRTEC5010): A Phase III Multicenter Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2018;36(27):2773-2781.
