Những điểm nổi bật
– Thử nghiệm PROMISE là nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so sánh chiến lược điều trị dựa trên nguyên nhân (phân loại) với chăm sóc thông thường ở bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim không có hẹp động mạch vành (MINOCA).
– Sau 12 tháng, chiến lược phân loại đã cải thiện đáng kể và có ý nghĩa thống kê về tình trạng sức khỏe liên quan đến đau thắt ngực (điểm tổng hợp của bảng câu hỏi Seattle Angina Questionnaire chênh lệch +9.38, khoảng tin cậy 95% 6.81–11.95; p<0.001).
– Sự kiện tim mạch nghiêm trọng (MACE) ít hơn về mặt số lượng ở nhóm phân loại (2.2% so với 8.5%) nhưng thử nghiệm không đủ mạnh để xác định kết quả cứng; nó đã bị ngừng sớm theo khuyến nghị của Ban Giám sát Dữ liệu và An toàn (DSMB) do lợi ích được quan sát và khả năng gây hại ở nhóm đối chứng.
Nền tảng: gánh nặng bệnh và nhu cầu chưa được đáp ứng
Nhồi máu cơ tim không có hẹp động mạch vành (MINOCA) không phải là một nhãn chẩn đoán lành tính. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cho nhồi máu cơ tim (biểu hiện lâm sàng thiếu máu cục bộ với nồng độ enzym tim tăng) nhưng được phát hiện không có hẹp động mạch vành qua chụp mạch máu là một nhóm đa dạng, cơ chế bệnh sinh có thể bao gồm vỡ mảng xơ vữa, co thắt động mạch vành, rối loạn vi mạch vành, huyết khối động mạch vành, bệnh cơ tim takotsubo và viêm cơ tim. Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo rằng MINOCA chiếm khoảng 5–15% tổng số nhồi máu cơ tim, và bệnh nhân mắc bệnh này gặp phải đau thắt ngực kéo dài, tái nhập viện và nguy cơ tử vong và tái phát sự kiện tim mạch không nhỏ.
Bất chấp tỷ lệ mắc bệnh và hậu quả lâm sàng, MINOCA đã ít được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Việc quản lý là thách thức vì điều trị hiệu quả phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản; áp dụng không phân biệt điều trị phòng ngừa thứ phát tiêu chuẩn cho hẹp động mạch vành có thể không cần thiết, không hiệu quả hoặc thậm chí gây hại cho một số nguyên nhân. Do đó, một câu hỏi chưa được giải quyết là liệu đánh giá chẩn đoán có hệ thống theo sau bằng điều trị dựa trên nguyên nhân có cải thiện kết quả lâm sàng so với thực hành đa dạng hiện tại hay không.
Thiết kế nghiên cứu: Tóm tắt PROMISE
PROMISE (Montone et al., 2025) là một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm nhằm kiểm tra xem chiến lược điều trị phân loại dựa trên nguyên nhân có cải thiện kết quả ở bệnh nhân mắc MINOCA hay không. Bệnh nhân đủ điều kiện được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận điều trị phân loại—trong đó người tham gia trải qua một loạt các xét nghiệm chẩn đoán toàn diện nhằm xác định cơ chế cơ bản và sau đó nhận điều trị mục tiêu—or điều trị thông thường theo quyết định của bác sĩ điều trị.
Những đặc điểm chính của thử nghiệm (như được báo cáo):
- Ngẫu nhiên hóa và dân số: 101 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa; 92 đáp ứng tiêu chí chẩn đoán đã được xác định trước và được bao gồm trong phân tích cuối cùng (tuổi trung bình 62±13 năm; 48% nữ).
- Các can thiệp: Nhóm phân loại nhận chiến lược chẩn đoán cường độ cao với khuyến nghị điều trị dựa trên nguyên nhân. Nhóm đối chứng nhận chăm sóc thông thường theo thực hành địa phương.
- Kết quả chính: Sự khác biệt giữa các nhóm về sự thay đổi tình trạng đau thắt ngực sau 12 tháng được đánh giá bằng điểm tổng hợp của bảng câu hỏi Seattle Angina Questionnaire (SAQSS).
- Kết quả phụ: Tần suất các sự kiện tim mạch nghiêm trọng (MACE), bao gồm tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện do suy tim và tái chụp mạch vành.
- Thực hiện thử nghiệm: Ban Giám sát Dữ liệu và An toàn (DSMB) đề xuất ngừng sớm do lợi ích rõ ràng ở nhóm can thiệp và khả năng gây hại ở nhóm đối chứng.
Kết quả chính và giải thích
Kết quả chính: Tình trạng sức khỏe liên quan đến đau thắt ngực
Sau 12 tháng, nhóm điều trị phân loại đã thể hiện sự cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng về tình trạng sức khỏe liên quan đến đau thắt ngực so với chăm sóc thông thường. Sự khác biệt trung bình giữa các nhóm về điểm tổng hợp SAQ là +9.38 điểm (khoảng tin cậy 95% 6.81–11.95; p<0.001) có lợi cho nhóm phân loại.
Tại sao điều này quan trọng: Những thay đổi về điểm tổng hợp SAQ có thể hiểu trực tiếp bởi bệnh nhân và bác sĩ. Văn献通常认为，SAQ总分的绝对变化约5分是临床上重要的最小差异。因此，观察到的组间差异超过了这一阈值，支持了分层护理对患者报告的疼痛和生活质量有实质性改善的观点。
Kết quả phụ: MACE và an toàn
MACE ở nhóm phân loại ít hơn về mặt số量: 1例（2.2%）对比对照组的4例（8.5%）（p=0.18）。这种差异没有达到统计显著性，这在小样本量和提前终止的情况下并不令人惊讶。DSMB决定提前终止试验反映了干预组的明显益处和对照组潜在的危害；然而，早期终止限制了对硬临床结果效应估计的精确度。
其他临床上相关的观察
出版物报告称，分层策略导致管理上的改变与基于病因的治疗一致（例如，针对冠状动脉痉挛开始使用钙通道阻滞剂，当怀疑血栓栓塞机制时进行靶向抗凝治疗，或避免在非动脉粥样硬化性原因中不必要的双重抗血小板治疗）。最终病因的具体干预措施和特定检查的诊断收益在全文中有详细说明；关键随机比较显示在初步样本中对患者报告的症状有益，而不是明确减少心血管事件。
专家评论：优势、局限性和机制合理性
优势
- 随机、多中心设计填补了主要证据空白：PROMISE是第一个评估MINOCA系统、基于病因的护理的随机试验，因此在未充分研究的领域中具有里程碑意义。
- 以患者为中心的主要终点：使用SAQ捕捉对患者重要的症状和功能状态，可能比在小样本中对综合事件终点更敏感地反映个性化治疗的好处。
- 现实世界的关联性：与标准护理的比较反映了当前管理的多样性，增强了试验的实际意义。
局限性和注意事项
- 小样本和提前终止：试验随机化了101名患者，其中92名被纳入分析，DSMB提前终止了研究。提前终止可能会高估治疗效果并降低检测临床事件差异的能力。
- MINOCA的异质性：MINOCA是一种有多重机制的综合征。虽然分层护理在概念上是适当的，但试验规模限制了对特定机制驱动的干预措施的详细结论。
- 普遍性：参与中心可能具有特定的专业知识和先进的诊断工具（如心脏磁共振成像、冠状动脉内成像、激发测试）。这些测试在资源较少的环境或无法获得这些测试的中心的应用需要进一步研究。
- 终点选择：尽管SAQ的改善很重要，但要证明长期减少硬临床结局（死亡、MI、心力衰竭）还需要更大规模、随访时间更长的试验。
生物学合理性
分层方法的理由非常充分。不同的MINOCA机制对不同的治疗方法有不同的反应：动脉粥样硬化斑块破裂可能从抗血小板治疗和他汀类药物中受益，冠状动脉痉挛对钙通道阻滞剂和硝酸盐有反应，心肌炎或Takotsubo心肌病需要支持性治疗并避免不必要的抗凝治疗。通过结构化的诊断路径（包括心脏MRI、必要时的冠状动脉内成像和定制的实验室检查）确定基础机制，可以进行更有可能缓解缺血症状和预防不良后果的靶向治疗，而不是一刀切的方法。
临床意义和实践考虑
PROMISE提供了随机证据，支持对MINOCA患者进行系统的诊断评估和个体化管理，以改善症状和生活质量。关键的实践意义包括：
- 采用全面的诊断测试的低门槛—特别是心脏MRI—以区分心肌梗死和心肌炎及Takotsubo，并识别指导治疗的心肌损伤模式。
- 根据已知机制应用靶向治疗：例如，对于确诊的动脉粥样硬化性疾病使用抗血小板/他汀类药物治疗，对于冠状动脉痉挛使用钙通道阻滞剂，以及对心肌炎或Takotsubo心肌病进行特定疾病的管理。
- 认识到在病因未明确时经验性治疗的潜在危害；避免不必要的长期双重抗血小板治疗或侵入性手术可能减少某些亚组的医源性风险。
研究意义和下一步行动
仍有许多未回答的重要问题。需要更大规模、适当设计的随机试验，进行更长时间的随访，以确认分层策略是否能减少死亡率、心肌梗死、心力衰竭和再住院。未来的研究应：
- 标准化和报告预定义算法的诊断路径（何时进行哪些检查）以提高可重复性和成本效益评估。
- 报告特定病因的治疗效果，以确定哪些亚组受益最大，并指导指南建议。
- 评估长期结果和健康经济学影响，以指导不同医疗保健环境中的实施。
结论
PROMISE试验开辟了新的领域，证明了基于病因的分层方法在12个月内显著改善了MINOCA患者的自我报告疼痛，尽管受到小样本量和提前终止的限制，该研究提供了一个实用的信号，表明系统的诊断评估后进行靶向治疗是可行且有益于症状缓解的。这些结果应鼓励临床医生对MINOCA进行机制评估，并为更大的试验提供依据，以建立其对硬临床结局的影响并指导指南更新。
资金来源和ClinicalTrials.gov
关于试验资金、具体资金来源和注册标识符的详细信息在主要出版物中有报道：Montone RA等，Eur Heart J. 2025;ehaf917. 请参阅原始文章以获取试验注册和资金披露。
参考文献
1. Montone RA, Cosentino N, Gorla R, et al.; PROMISE Trial Investigators. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J. 2025 Oct 28:ehaf917. doi:10.1093/eurheartj/ehaf917. PMID: 41150941.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618–e651.
