Những Điểm Nổi Bật của Thử nghiệm CASSANDRA
Thử nghiệm CASSANDRA PACT-21 là một cột mốc quan trọng trong quản lý ung thư ống tụy (PDAC). Những điểm nổi bật chính của phân tích ngẫu nhiên đầu tiên bao gồm:
1. Lợi ích về Sinh tồn: PAXG tiền phẫu cho thấy cải thiện đáng kể về thời gian sống trung bình không có sự kiện (EFS) so với mFOLFIRINOX (16,0 tháng so với 10,2 tháng), đại diện cho việc giảm 37% nguy cơ tiến triển hoặc tử vong.
2. Hiệu quả Mạnh mẽ: Hệ số nguy cơ 0,63 khẳng định sự vượt trội của phác đồ bốn thuốc chứa cisplatin so với bộ ba chuẩn mực hiện tại, mFOLFIRINOX.
3. Khả thi và An toàn: Dù cả hai phác đồ đều mạnh mẽ, nhưng các hồ sơ an toàn đều có thể quản lý được, với các sự cố bất lợi cấp độ 3 hoặc cao hơn xảy ra ở tỷ lệ tương đương giữa hai nhóm.
4. Chuẩn mực So sánh Mới: Dựa trên những kết quả này, PAXG được đề xuất là chuẩn mực tham chiếu mới cho các thử nghiệm lâm sàng tương lai liên quan đến liệu pháp tiền phẫu cho PDAC có thể cắt bỏ và cận biên có thể cắt bỏ.
Nền tảng: Sự Tiến hóa của Liệu pháp Tiền phẫu trong PDAC
Ung thư ống tụy vẫn là một trong những bệnh ác tính khó khăn nhất trong y học lâm sàng, đặc trưng bởi sự lan truyền hệ thống sớm và tỷ lệ tái phát cục bộ cao ngay cả sau khi phẫu thuật thành công. Theo lịch sử, mô hình điều trị tập trung vào phẫu thuật ngay từ đầu sau đó là hóa trị bổ trợ. Tuy nhiên, tần suất cao của các lề mổ dương tính (R1) và khả năng nhiều bệnh nhân không nhận được hóa trị bổ trợ do biến chứng sau phẫu thuật đã dẫn đến sự chuyển hướng sang các chiến lược tiền phẫu, hoặc tiền phẫu.
Liệu pháp hóa trị tiền phẫu nhằm giảm mức độ khối u chính, tăng tỷ lệ cắt bỏ R0, và giải quyết bệnh di căn vi thể sớm hơn trong quá trình điều trị. Trong nhiều năm, FOLFIRINOX được sửa đổi (mFOLFIRINOX) đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong lĩnh vực này dựa trên hiệu quả của nó trong các tình huống di căn và bổ trợ. Dù được sử dụng rộng rãi, cuộc tìm kiếm các phác đồ hiệu quả hơn vẫn tiếp tục. Phác đồ PAXG—kết hợp cisplatin, nab-paclitaxel, capecitabine và gemcitabine—được phát triển để tận dụng các cơ chế hiệp đồng của các chất chống ung thư bạch kim, taxan và chất kháng chuyển hóa để vượt qua lớp màng dày đặc và kháng hóa trị đặc trưng của PDAC.
Thiết kế và Phương pháp Thử nghiệm CASSANDRA
Thử nghiệm CASSANDRA (PACT-21) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, 2×2 yếu tố giai đoạn 3 được thực hiện tại 17 bệnh viện đại học ở Ý. Đối tượng nghiên cứu là một quần thể cụ thể và có nguy cơ cao: bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi có xác nhận bệnh lý ung thư ống tụy có thể cắt bỏ hoặc cận biên có thể cắt bỏ (giai đoạn I-III).
Ngẫu nhiên Hóa và Phân tầng Bệnh nhân
Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 bằng hệ thống web tập trung. Các yếu tố phân tầng bao gồm trung tâm tham gia và mức độ carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) cơ bản. Thử nghiệm sử dụng thiết kế yếu tố độc đáo. Trong lần ngẫu nhiên hóa đầu tiên, bệnh nhân nhận bốn tháng PAXG hoặc bốn tháng mFOLFIRINOX. Một lần ngẫu nhiên hóa thứ hai xác định liệu bệnh nhân có nhận thêm hai tháng hóa trị trước hay sau phẫu thuật.
Liều lượng và Cách Sử dụng
Phác đồ PAXG bao gồm cisplatin tĩnh mạch (30 mg/m2), nab-paclitaxel (150 mg/m2) và gemcitabine (800 mg/m2) được tiêm mỗi 14 ngày, kết hợp với capecitabine uống (1250 mg/m2 hàng ngày, chia làm hai liều). Phác đồ mFOLFIRINOX tuân theo quy trình chuẩn: fluorouracil tĩnh mạch (2400 mg/m2 truyền liên tục), leucovorin (400 mg/m2), irinotecan (150 mg/m2) và oxaliplatin (85 mg/m2) mỗi 14 ngày.
Các Kết quả Nghiên cứu
Kết quả chính của phân tích ngẫu nhiên đầu tiên là thời gian sống không có sự kiện (EFS) trong dân số được điều trị theo ý định. EFS được định nghĩa là thời gian từ ngẫu nhiên hóa đến sự tiến triển của bệnh (cản trở phẫu thuật), tái phát cục bộ hoặc xa sau phẫu thuật, hoặc tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào.
Những Phát hiện Chính: Sự Thay đổi Mô hình về Hiệu quả
Phân tích bao gồm 260 bệnh nhân đủ điều kiện được ngẫu nhiên hóa từ cuối năm 2020 đến đầu năm 2024. Đặc điểm cơ bản, bao gồm độ tuổi (trung bình 63-65 tuổi) và phân bố giới, được cân đối tốt giữa hai nhóm.
Thời gian Sống Không Có Sự Kiện Tốt Hơn
Kết quả của thử nghiệm CASSANDRA cung cấp bằng chứng thuyết phục về sự vượt trội của PAXG. Thời gian sống trung bình không có sự kiện là 16,0 tháng (95% CI 12,4–19,8) trong nhóm PAXG, so với 10,2 tháng (95% CI 8,6–13,5) trong nhóm mFOLFIRINOX. Sự chênh lệch tuyệt đối gần sáu tháng này có ý nghĩa lâm sàng sâu sắc trong bối cảnh ung thư tụy. Hệ số nguy cơ (HR) được tính toán là 0,63 (95% CI 0,47–0,84), với giá trị p rất đáng kể là 0,0018.
Tác động đến Kết quả Phẫu thuật
Mặc dù phân tích đầy đủ về tỷ lệ cắt bỏ và lề mổ R0 được tích hợp vào kết quả dài hạn của thử nghiệm, sự kéo dài đáng kể về EFS cho thấy phác đồ PAXG hiệu quả hơn trong việc kiểm soát bệnh trong giai đoạn tiền phẫu quan trọng. Điều này cho phép tỷ lệ cao hơn của bệnh nhân tiến hành phẫu thuật mà không bị tiến triển sớm như thường thấy với các phác đồ ít mạnh mẽ hơn.
Các Kết quả Thứ cấp và Phân tích Đang Tiếp diễn
Thử nghiệm đã đạt được số sự kiện cần thiết cho phân tích EFS chính. Tuy nhiên, theo dõi cho sinh tồn tổng thể (OS) vẫn đang tiếp tục. Với mối tương quan mạnh mẽ giữa EFS và OS trong ung thư tụy, người ta rất mong đợi rằng dữ liệu OS sẽ phản ánh lợi ích EFS được quan sát ở đây.
Hồ sơ An toàn và Tính dung nạp
Sự sử dụng phác đồ hóa trị bốn thuốc tự nhiên gây lo ngại về độc tính. Thử nghiệm CASSANDRA theo dõi chặt chẽ các sự cố bất lợi (AE) ở tất cả bệnh nhân đã nhận ít nhất một liều điều trị.
Ít nhất một sự cố bất lợi cấp độ 3 hoặc nặng hơn đã được quan sát ở 66% bệnh nhân trong nhóm PAXG và 61% trong nhóm mFOLFIRINOX. Tỷ lệ cao hơn nhẹ trong nhóm PAXG không có ý nghĩa thống kê, cho thấy rằng sự kết hợp bốn thuốc không tăng đáng kể gánh nặng an toàn so với bộ ba mFOLFIRINOX. Các độc tính cấp độ cao phổ biến bao gồm các sự cố huyết học (trắng máu, thiếu máu) và rối loạn tiêu hóa, là điển hình cho các phác đồ này và được quản lý thông qua chăm sóc hỗ trợ tiêu chuẩn và điều chỉnh liều. Một sự cố tử vong đã được báo cáo trong nhóm mFOLFIRINOX, nhấn mạnh rủi ro cố hữu của hóa trị cường độ cao trong quần thể bệnh nhân này.
Bình luận Chuyên gia và Diễn giải Lâm sàng
Kết quả của thử nghiệm CASSANDRA hứa hẹn sẽ làm thay đổi cảnh quan điều trị hiện tại cho PDAC có thể cắt bỏ. Trong nhiều năm, mFOLFIRINOX đã là nhà lãnh đạo không thể tranh cãi trong liệu pháp tiền phẫu và bổ trợ. Tuy nhiên, sự cải thiện 5,8 tháng về thời gian sống trung bình EFS do PAXG mang lại không thể bỏ qua. Sự hợp lý sinh học của thành công PAXG có thể nằm ở sự ức chế đa con đường. Bằng cách kết hợp tác động gây tổn thương DNA của cisplatin với tính chất phá vỡ màng của nab-paclitaxel và tác động kháng chuyển hóa của gemcitabine và capecitabine, PAXG giải quyết sự đa dạng của các khối u tụy hiệu quả hơn so với các bộ ba dựa trên fluorouracil.
Tuy nhiên, các bác sĩ cần xem xét tính tổng quát của các kết quả này. Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm đại học Ý có chuyên môn cao trong việc quản lý các phác đồ hóa trị phức tạp. Trong các cài đặt cộng đồng, việc giám sát cường độ cần thiết cho phác đồ bốn thuốc như PAXG có thể gặp khó khăn hơn. Ngoài ra, thiết kế 2×2 yếu tố có nghĩa là việc diễn giải cuối cùng sẽ phụ thuộc vào kết quả của lần ngẫu nhiên hóa thứ hai (thời điểm hóa trị bổ sung), mặc dù lợi ích EFS ban đầu của PAXG là vững chắc.
Các hướng dẫn hiện tại có thể sớm phản ánh các kết quả này, có thể đề xuất PAXG là lựa chọn tiền phẫu ưu tiên cho bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt. Ngoài ra, PAXG nên được coi là chuẩn mực so sánh mà các chất điều tra mới hoặc kết hợp miễn dịch được so sánh trong các thử nghiệm giai đoạn 3 tương lai.
Tóm tắt và Kết luận
Tóm lại, thử nghiệm CASSANDRA chứng minh rằng PAXG tiền phẫu vượt trội hơn mFOLFIRINOX trong việc kéo dài thời gian sống không có sự kiện cho bệnh nhân ung thư ống tụy giai đoạn I-III có thể cắt bỏ hoặc cận biên có thể cắt bỏ. Với thời gian sống trung bình EFS là 16,0 tháng và hồ sơ an toàn có thể quản lý, PAXG mang lại một bước tiến đáng kể trong chăm sóc tiền phẫu. Các kết quả này gợi ý rằng cộng đồng lâm sàng nên xem xét PAXG là lựa chọn tiền phẫu chuẩn mực mới, cung cấp nền tảng vững chắc hơn cho phẫu thuật có ý định chữa khỏi và sinh tồn lâu dài trong một trong những loại ung thư khó điều trị nhất trong y học.
Tài trợ và Đăng ký Lâm sàng
Thử nghiệm PACT-21 CASSANDRA được tài trợ bởi MyEverest và Codice Viola. Thử nghiệm đã đăng ký trên ClinicalTrials.gov (NCT04793932) và EudraCT (2020-003080-26 và 2024-519031-42-00).
Tài liệu tham khảo
1. Reni M, Macchini M, Orsi G, et al. Preoperative mFOLFIRINOX versus PAXG for stage I-III resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma (PACT-21 CASSANDRA): results of the first randomisation analysis of a randomised, open-label, 2×2 factorial phase 3 trial. Lancet. 2026;406(10522):2945-2956. doi:10.1016/S0140-6736(25)01685-X.
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Chemotherapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379(25):2395-2406.
3. Versteijne E, Vogel JA, Besselink MG, et al. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020;38(16):1763-1773.
