Những điểm nổi bật
1. Bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động đối mặt với nguy cơ tái phát đột quỵ thiếu máu hoặc các sự kiện mạch máu khác cao gấp 2,75 lần trong vòng 90 ngày so với bệnh nhân không mắc bệnh ung thư, ngay cả khi được điều trị bằng liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT).
2. Độ an toàn của DAPT thay đổi đáng kể ở bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động, với nguy cơ chảy máu tăng gấp 2,5 lần, trong khi bệnh nhân ung thư đã khỏi bệnh không có sự gia tăng đáng kể về nguy cơ chảy máu so với nhóm đối chứng không mắc bệnh ung thư.
3. Bệnh ác tính máu là một nhóm nguy cơ cao đặc biệt, liên quan đến nguy cơ mới mắc các sự kiện thiếu máu cao gấp 8 lần so với khối u rắn.
4. Quản lý lâm sàng đột quỵ nhẹ ở bệnh nhân ung thư đòi hỏi một cách tiếp cận tinh tế, vì chiến lược DAPT ‘một kích thước phù hợp với mọi người’ tiêu chuẩn có thể không cung cấp cùng tỷ lệ lợi ích-rủi ro như trong dân số chung.
Giới thiệu: Sự giao thoa giữa bệnh ác tính và bệnh mạch máu não
Quản lý đột quỵ thiếu máu nhẹ và cơn thiếu máu thoáng qua (TIA) nguy cơ cao đã được cách mạng hóa bởi các thử nghiệm quy mô lớn như CHANCE và POINT, đã xác lập liệu pháp chống tiểu cầu kép ngắn hạn (DAPT)—thường là aspirin cộng với clopidogrel—như tiêu chuẩn vàng để ngăn ngừa tái phát sớm. Tuy nhiên, các thử nghiệm mang tính đột phá này thường loại trừ hoặc đại diện không đầy đủ cho bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc nặng nề, đáng chú ý nhất là bệnh ác tính hoạt động. Khi tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư tăng lên và dân số già đi, các bác sĩ ngày càng gặp phải bệnh nhân bị các sự kiện thần kinh ‘nhẹ’ trong bối cảnh có chẩn đoán bệnh ung thư tiềm ẩn.
Đột quỵ liên quan đến ung thư (CAS) là một thực thể lâm sàng phức tạp. Nó được đặc trưng bởi một bệnh sinh học độc đáo liên quan đến tình trạng đông máu tăng, viêm van tim không do vi khuẩn, và các biến chứng liên quan đến điều trị (như giảm tiểu cầu do hóa trị hoặc tổn thương mạch máu do xạ trị). Dù DAPT được sử dụng rộng rãi, vẫn chưa rõ ràng liệu sự hiện diện của bệnh ung thư—có hoạt động hay đã khỏi bệnh—có thay đổi hiệu quả và độ an toàn của chế độ này trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ nhẹ hay không. Phân tích thứ cấp của nghiên cứu READAPT cung cấp bằng chứng quan trọng để lấp đầy khoảng trống kiến thức này.
Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp của phân tích READAPT
Nghiên cứu READAPT (NCT05476081) là một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm nhằm đánh giá các chiến lược chống tiểu cầu trong thực hành lâm sàng thực tế. Phân tích thứ cấp này tập trung cụ thể vào ảnh hưởng của bệnh ung thư đối với kết quả ngắn hạn. Tiêu chuẩn bao gồm rất nghiêm ngặt: bệnh nhân phải đã trải qua một đột quỵ thiếu máu nhẹ không do tắc mạch tim (được định nghĩa là điểm số Thang Đánh Giá Đột Quỵ NIH [NIHSS] 5 hoặc ít hơn) hoặc TIA nguy cơ cao (được định nghĩa là điểm số ABCD2 4 hoặc cao hơn). Điều quan trọng, tất cả bệnh nhân được bao gồm đều bắt đầu DAPT trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Các nhà nghiên cứu phân loại tình trạng bệnh ung thư thành ‘hoạt động’ (được chẩn đoán trong vòng 6 tháng gần đây, đang được điều trị, hoặc di căn) và ‘đã khỏi bệnh’ (có tiền sử bệnh ung thư nhưng hiện tại không mắc bệnh). Để đảm bảo một so sánh vững chắc và tối thiểu hóa các biến số gây nhiễu như tuổi và bệnh lý nền, đội ngũ nghiên cứu đã sử dụng Trọng số Xác suất Ngược (IPW). Điểm cuối hiệu quả chính là nguy cơ sự kiện thiếu máu mới trong 90 ngày, trong khi điểm cuối an toàn chính là bất kỳ sự cố chảy máu nào trong cùng thời gian đó.
Kết quả chính: Gánh nặng của bệnh ác tính hoạt động
Trong số 1.561 bệnh nhân được phân tích (tuổi trung bình 70,3 năm), 206 (13,2%) có tiền sử bệnh ung thư. Khi so sánh nhóm bệnh nhân có bệnh ung thư với nhóm không mắc bệnh ung thư, kết quả thật đáng lo ngại. Ngay cả sau khi cân nhắc thống kê kỹ lưỡng, bệnh nhân mắc bệnh ung thư có nguy cơ sự kiện thiếu máu mới trong 90 ngày cao hơn đáng kể (HR cân nhắc 1,78; KTC 95% 1,20-2,63; p = 0,004). Hơn nữa, sự phục hồi chức năng của họ kém hơn, được chứng minh bằng phân phối điểm thang đo Rankin sửa đổi (mRS) 90 ngày kém hơn (OR 1,24; KTC 95% 1,10-1,41; p < 0,001).
Bệnh ung thư hoạt động so với đã khỏi bệnh
Kết quả đáng chú ý nhất xuất hiện khi các nhà nghiên cứu phân loại bệnh nhân theo hoạt động của bệnh ung thư. Bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động đối mặt với nguy cơ cao nhất, với Hệ số Nguy cơ (HR) cân nhắc 2,75 cho các sự kiện tái phát thiếu máu. Nhóm này cũng trải qua nguy cơ chảy máu cao hơn đáng kể (HR cân nhắc 2,51; KTC 95% 1,27-4,97; p = 0,008), gợi ý một khoảng cách điều trị hẹp cho DAPT. Trái ngược hoàn toàn, bệnh nhân ung thư đã khỏi bệnh có kết quả—về cả hiệu quả và an toàn—không khác biệt thống kê so với bệnh nhân chưa từng mắc bệnh ung thư. Điều này cho thấy rằng khi bệnh ác tính được kiểm soát, hồ sơ nguy cơ mạch máu não của những bệnh nhân này trở lại gần mức cơ bản của dân số chung.
Cảnh báo về bệnh ác tính máu
Nghiên cứu cũng làm nổi bật sự dễ tổn thương cực độ của bệnh nhân mắc bệnh ác tính máu. So với những bệnh nhân mắc khối u rắn, bệnh nhân mắc bệnh máu có nguy cơ mắc các sự kiện thiếu máu mới cao gấp 8,15 lần. Điều này có thể phản ánh tình trạng đông máu hệ thống mạnh mẽ và trạng thái viêm sâu sắc liên quan đến bệnh bạch cầu và bệnh bạch cầu lympho, có thể ít đáp ứng với ức chế tiểu cầu truyền thống.
Bình luận chuyên gia: Những hiểu biết về cơ chế và ý nghĩa lâm sàng
Phân tích thứ cấp của nghiên cứu READAPT nhấn mạnh rằng ‘đột quỵ nhẹ’ ở bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động hiếm khi là một vấn đề lâm sàng nhỏ. Nguy cơ tăng cao của cả thiếu máu và chảy máu tạo ra một ‘mâu thuẫn đông máu-chảy máu’. Ở bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động, cơ chế đột quỵ thường là tắc mạch từ nguồn chưa xác định (ESUS) hoặc liên quan đến hội chứng Trousseau, nơi chuỗi đông máu được kích hoạt bởi chất nhầy hoặc yếu tố mô do tế bào khối u tiết ra. DAPT tiêu chuẩn, nhắm vào các con đường tụ tiểu cầu (COX-1 và P2Y12), có thể không đủ để đối phó với việc sản xuất thrombin hệ thống này.
Từ góc độ lâm sàng, những phát hiện này cho thấy rằng đối với bệnh nhân ung thư đã khỏi bệnh, các bác sĩ có thể tự tin áp dụng các quy trình DAPT tiêu chuẩn. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có bệnh ác tính hoạt động—và đặc biệt là loại bệnh ác tính máu—tỷ lệ tái phát cao mặc dù có DAPT gợi ý rằng có thể cần các chiến lược thay thế hoặc bổ sung. Một số chuyên gia đề xuất rằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc chất chống đông máu uống trực tiếp (DOACs) có thể đóng vai trò trong các trường hợp đột quỵ liên quan đến bệnh ung thư cụ thể, mặc dù bằng chứng cho điều này trong bối cảnh đột quỵ nhẹ vẫn đang được hình thành.
Nguy cơ chảy máu tăng cao ở bệnh nhân có bệnh ung thư hoạt động cũng cần thận trọng. Các yếu tố như độ giòn của khối u, giảm tiểu cầu do hóa trị, và rối loạn đông máu do suy dinh dưỡng có thể góp phần vào nguy cơ này. Các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa sự cấp thiết của việc phòng ngừa thứ cấp và mối nguy hiểm thực sự của chảy máu lớn.
Kết luận: Hướng tới phòng ngừa thứ cấp cá nhân hóa
Phân tích thứ cấp của nghiên cứu READAPT đưa ra một thông điệp rõ ràng: Hiệu quả và độ an toàn của DAPT trong đột quỵ nhẹ phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng bệnh ung thư. Mặc dù DAPT vẫn là một chiến lược an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân đã khỏi bệnh, nó liên quan đến nguy cơ tái phát và chảy máu cao đáng kể ở những bệnh nhân có bệnh hoạt động. Những phát hiện này làm nổi bật nhu cầu về các đường dẫn quản lý chuyên biệt cho đột quỵ liên quan đến bệnh ung thư, có thể liên quan đến sự hợp tác đa ngành giữa các bác sĩ thần kinh, bác sĩ ung thư, và bác sĩ huyết học. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc liệu liệu pháp chống đông máu hoặc theo dõi chống tiểu cầu cường độ cao có thể cải thiện kết quả ở các nhóm nguy cơ cao ‘hoạt động’ và ‘ác tính máu’ hay không.
Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu READAPT được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT05476081. Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ từ các trung tâm đột quỵ Ý và các khoa thần kinh học thuật tham gia.
Tài liệu tham khảo
1. Foschi M, De Santis F, D’Anna L, et al. Hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp chống tiểu cầu kép ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu nhẹ hoặc cơn thiếu máu thoáng qua và bệnh ung thư: Phân tích thứ cấp của nghiên cứu READAPT. Eur Stroke J. 2025;10(4):1489-1501. doi:10.1177/23969873251333282.
2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel và Aspirin trong đột quỵ thiếu máu cấp tính và TIA nguy cơ cao. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225.
3. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel với Aspirin trong đột quỵ thiếu máu nhẹ cấp tính hoặc TIA thoáng qua. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19.
4. Navi BB, Kasner SE, Elkind MSV, et al. Bệnh ung thư và đột quỵ liên quan đến ung thư: Tình hình hiện tại và hướng phát triển tương lai. Stroke. 2021;52(9):2984-2997.
