Tổng quan
– Bằng chứng mới dựa trên người xác định việc hấp thụ canxi ty thể bị suy giảm là cơ chế trung tâm, trước đây chưa được đánh giá đúng mức, trong rung nhĩ (AF).
– Sự tái cấu trúc cấu trúc dưới tế bào — khoảng cách tăng giữa lưới nội chất ruột (SR) và ty thể và sự mất ổn định vi ống — ngắt kết nối nguồn cung cấp canxi từ việc sản xuất ATP ty thể, thúc đẩy sự thất bại về năng lượng và stress oxi hóa.
– Trong các tế bào cơ tim nhĩ người và tế bào cơ tim được tạo ra từ tế bào gốc đa năng có thể lập trình lại ở người (hiPSC), chất chống oxi hóa có mục tiêu MitoTEMPO部分地恢复了功能障碍；胆固醇吸收抑制剂依泽替米贝意外地增强了线粒体钙摄取，稳定了电生理学，并在回顾性队列中与较低的AF负担相关。
背景和临床背景
房颤（AF）是最常见的持续性心脏心律失常，是全球中风、心力衰竭和医疗资源利用的主要贡献者。目前的AF管理重点是使用抗凝药物预防血栓栓塞，使用药物或消融控制心率和心律，以及修改风险因素。然而，心律控制策略后的复发率仍然很高，抗心律失常药物的有效性和毒性有限。需要对AF发病机制进行更深入的机制理解，以开发针对上游驱动因素而不是仅表面膜离子通道或触发器的干预措施。
研究设计和实验方法
Pronto等人的研究（Circ Res. 2025）结合了人体组织分析、细胞生理学、高级成像和转化药理学，以探究AF中的线粒体钙处理。关键要素包括：
- 对接受心脏手术患者的心房耳部组织进行离体分析，分离心房肌细胞进行功能检测。
- 在基础条件和β-肾上腺素能刺激（异丙肾上腺素）下进行高分辨率活细胞测量，模拟增加的工作负荷，以测量胞浆和线粒体Ca2+动态。
- 进行线粒体还原辅因子（NADH、FADH2）和活性氧（ROS）产生的生化检测。
- 通过电子断层扫描和超分辨率显微镜量化SR-线粒体接触和微管结构的纳米级组织。
- 使用人类诱导多能干细胞衍生的心肌细胞（hiPSC-CMs）进行机制重现，通过药理或细胞骨架扰动模拟微管不稳定性。
- 在体外干预研究中使用线粒体靶向抗氧化剂MitoTEMPO和胆固醇吸收抑制剂依泽替米贝测试线粒体Ca2+摄取和电生理稳定性的恢复。
- 回顾性队列分析评估接受依泽替米贝治疗与未接受治疗的阵发性AF患者的AF负担（方法学和协变量细节见原论文）。
主要发现
中心观察结果将受损的线粒体Ca2+处理与能量失败、氧化应激和致心律失常的钙泄漏联系起来：
1) 生理刺激下的线粒体Ca2+摄取受损
在AF患者的房肌细胞中，工作负荷增加或β-肾上腺素能激活时的线粒体Ca2+瞬变明显减少，与非AF对照组相比。这表明在快速心律失常压力下，AF中的线粒体无法接收通常刺激三羧酸（TCA）循环和氧化磷酸化的胞浆Ca2+信号，以匹配ATP供应与需求。
2) 能量代谢受损和氧化应激增加
随着线粒体Ca2+摄取的减少，线粒体还原状态的测量显示NADH/FADH2再生受损，与电子传输链的底物供应减少一致。AF肌细胞中的线粒体抗氧化能力下降，ROS水平升高，将缺陷的Ca2+信号传导与氧化损伤联系起来。
3) 细胞内结构重塑——SR-线粒体“微域”被破坏
电子断层扫描和超分辨率成像显示，在AF心房组织中，SR和线粒体之间的纳米尺度距离增加，空间排列紊乱。帮助定位细胞器的微管网络变得不稳定。作者将其类比为高效“钙传递高速公路”的崩溃，导致尽管胞浆Ca2+瞬变得以保留，但线粒体中的Ca2+转移失败。
4) 微管破坏足以重现表型
在hiPSC-CMs中故意扰乱微管，重现了线粒体Ca2+摄取减少和自发性Ca2+释放事件（SCaEs）增加，这些电生理异常可以作为AF的局灶性触发因素。这些结果支持细胞骨架不稳定性及细胞器错位在线粒体功能障碍中的因果作用。
5) 抗氧化剂救援表明ROS参与自我强化循环
应用线粒体靶向抗氧化剂MitoTEMPO部分恢复了线粒体Ca2+摄取并减少了异常Ca2+释放，表明氧化应激是重要介质，既跟随又放大线粒体功能障碍。
6) 依泽替米贝改善线粒体Ca2+处理并与较低的AF负担相关
令人惊讶的是，依泽替米贝增加了AF房肌细胞中的线粒体Ca2+瞬变幅度，延长了动作电位持续时间（表明在这个模型中更大的电稳定性），并减少了SCaEs。在研究中包含的一项回顾性临床队列分析中，服用依泽替米贝的阵发性AF患者的AF负担低于匹配的对照组。作者强调这些发现是探索性的和假设生成的，但它们提出了药物效果可能源自恢复细胞内耦合和减少氧化应激而非直接离子通道阻滞的可能性。
生物学和机制解释
数据呈现了一个连贯的机制模型：在AF期间，过度的心房激活增加了能量需求。正常的兴奋-收缩耦合使用局部胞浆Ca2+微域来激活线粒体脱氢酶并增强ATP生产。当SR-线粒体接触丢失且微管不稳定时，线粒体Ca2+摄取受损；线粒体脱氢酶激活和向呼吸链提供的NADH/FADH2减少，ATP生产变得不足，ROS积累。ROS进一步损害微管和钙处理蛋白（包括瑞安诺定受体），促进自发性Ca2+释放和电不稳定——一个维持AF的恶性循环。
观察到MitoTEMPO和依泽替米贝中断了这个循环的部分，支持了氧化还原调节和细胞器靶向作为有前景的治疗策略。虽然依泽替米贝影响线粒体Ca2+摄取的分子靶点尚不清楚，但潜在机制包括改变膜脂质组成、影响细胞内胆固醇转运或非靶向相互作用，以稳定细胞器接触或减轻氧化应激。
专家评论和局限性
该研究的优点包括使用人体心房组织、多模态成像、器官和细胞水平的功能检测以及转化药理学测试。这些特点使机制结论对于人类AF特别有说服力。
然而，重要的局限性限制了立即的临床转化：
- 样本来自手术患者的心房耳部——AF是一种异质性疾病，左心房特异性重塑可能不同。
- 关于依泽替米贝和AF负担的回顾性临床分析是假设生成的，受到适应症混杂、同时使用他汀类药物以及共病或医疗行为差异的影响。它不能证明因果关系。
- 未定义依泽替米贝与线粒体Ca2+摄取之间联系的详细分子靶点和信号通路；其效果是否直接作用于心肌细胞或通过系统代谢变化介导仍有待确定。
- MitoTEMPO的临床前救援是有希望的，但不能替代精心设计的临床试验，评估针对人类线粒体氧化还原状态的抗心律失常终点和长期安全性。
鉴于这些注意事项，这些发现最好被视为概念上的进步：AF不仅仅是一个膜离子通道疾病，也是一个细胞器和能量处理障碍。恢复SR-线粒体耦合、稳定细胞骨架结构或减少线粒体氧化应激的干预措施值得进一步研究。
转化意义和下一步行动
该研究建议了几项近期和中期的研究优先事项：
- 具有仔细调整和机制生物标志物收集（例如，循环氧化应激标志物、心肌能量学成像）的前瞻性观察研究，以进一步检查依泽替米贝与AF结局的关联。
- 在选定的AF人群中（例如，频繁发作且有代谢/氧化应激证据的患者）进行随机对照试验（RCTs），测试依泽替米贝与安慰剂对AF复发、负担（通过连续监测）和安全性的效果。试验应预先指定使用心房组织（如伦理允许）或高级成像的机制子研究。
- 进一步的机制实验室工作以识别分子靶点：依泽替米贝是否影响线粒体钙单向转运体（MCU）复合物功能、物理连接SR和线粒体的线粒体相关膜（MAM）蛋白或细胞骨架稳定剂？
- 在临床前AF模型中开发和测试靶向细胞器保护疗法——选择性稳定SR-线粒体接触的药物、具有心脏安全性的微管保护剂和线粒体特异性抗氧化剂——随后在精心设计的人体试验中进行测试。
结论
Pronto等人提供了令人信服的人体证据，表明受损的线粒体Ca2+处理——根植于细胞内结构重塑并因氧化应激而加剧——是AF发病机制的核心。广泛使用的降脂药物依泽替米贝意外地在体外恢复了线粒体Ca2+信号传导并减少了致心律失常的Ca2+释放，加上探索性临床分析中与较低的AF负担相关，开启了新的范式：通过针对能量供应、细胞器耦合和氧化应激来预防或治疗AF。这些数据证明了机制研究和前瞻性临床试验的合理性，但不应立即改变临床实践。
资金来源和clinicaltrials.gov
资金来源在原始出版物（Pronto等人，Circ Res. 2025）中有报告。本文未报告注册的测试依泽替米贝用于AF预防的随机临床试验；在临床实施之前需要进行前瞻性注册和试验设计。
参考文献
1. Pronto JRD, Mason FE, Rog-Zielinska EA, et al. Impaired Atrial Mitochondrial Calcium Handling in Patients With Atrial Fibrillation. Circ Res. 2025 Oct 15. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.124.325658. Epub ahead of print. PMID: 41090220.
2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489.
