Những điểm nổi bật
– Các ngưỡng calcitonin huyết thanh cơ bản mới từ một nhóm nghiên cứu đa trung tâm sử dụng các phương pháp điện hóa học/hóa học hiện đại dự đoán mức độ di căn hạch bạch huyết (LNM) theo cấp độ trong ung thư tủy giáp (MTC).
– Các ngưỡng đề xuất (241,9, 693,9, 2378,5, 2787,1 pg/mL) vượt trội hơn các ngưỡng hướng dẫn của Hiệp hội Giáp Hoa Kỳ (ATA) trong việc dự đoán các khoang hạch và phân biệt sự sống sót không tái phát cấu trúc (SRFS).
– Các ngưỡng được cập nhật này có thể hỗ trợ các thuật toán cắt bỏ cổ chọn lọc dựa trên dấu ấn sinh học nhưng cần xác nhận triển vọng và xem xét hiệu suất cụ thể của từng phương pháp.
Nền tảng và gánh nặng bệnh tật
Ung thư tủy giáp (MTC) phát sinh từ tế bào C cận tuyến giáp và chiếm 3-5% các trường hợp ung thư giáp. Khác với các ung thư giáp biệt hóa, MTC tiết ra calcitonin – một dấu ấn sinh học nhạy cảm và đặc hiệu phản ánh khối lượng khối u. Di căn hạch bạch huyết (LNM) là phổ biến khi chẩn đoán và là yếu tố quyết định chính trong lập kế hoạch phẫu thuật và tiên lượng. Quản lý hiện tại nhấn mạnh cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kèm theo cắt bỏ hạch bạch huyết theo khoang phù hợp. Tuy nhiên, mức độ tối ưu của cắt bỏ cổ (khoang trung tâm, bên, và trung thất) vẫn còn tranh cãi khi hình ảnh tiền phẫu không rõ ràng.
Các hướng dẫn, bao gồm hướng dẫn MTC năm 2015 của Hiệp hội Giáp Hoa Kỳ (ATA), công nhận calcitonin cơ bản tiền phẫu là công cụ để ước tính nguy cơ bệnh hạch và hướng dẫn mức độ phẫu thuật. Các ngưỡng calcitonin đã công bố trước đây được xác định bằng các phương pháp miễn dịch cũ (ví dụ, phương pháp miễn dịch phóng xạ) và có thể không chuyển đổi trực tiếp sang các nền tảng điện hóa học hoặc hóa học hiện đại. Do sự biến đổi giữa các phương pháp và các phương pháp phân tích đang tiến triển, việc cập nhật các ngưỡng phù hợp với phương pháp là quan trọng về mặt lâm sàng để tinh chỉnh cắt bỏ cổ chọn lọc và tránh cả việc điều trị không đủ và quá mức.
Thiết kế nghiên cứu
Đồng tác giả Du và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu nhóm đa trung tâm hồi cứu (13 bệnh viện ở Trung Quốc) bao gồm 509 bệnh nhân MTC được điều trị liên tục và quản lý ban đầu từ 2011-2024, có đo nồng độ calcitonin huyết thanh cơ bản tiền phẫu bằng phương pháp điện hóa học hoặc hóa học. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành nhóm đào tạo và nhóm xác minh (2:1). Biến phơi nhiễm chính là nồng độ calcitonin cơ bản tiền phẫu; kết quả chính là mức độ di căn hạch bạch huyết bệnh lý (được phân loại thành không LNM, LNM trung tâm, LNM bên cùng phía, LNM hai bên/đối diện, và LNM trên trung thất) và sự sống sót không tái phát cấu trúc (SRFS). Phân tích bao gồm xác định các ngưỡng calcitonin tối ưu trong nhóm đào tạo, đánh giá hiệu suất phân biệt so với ngưỡng được khuyến nghị bởi ATA, và xác minh trong nhóm riêng biệt. Thời gian theo dõi trung bình là 52 tháng (IQR 27-84).
Những phát hiện chính
Tính chất dân số: Trong 509 bệnh nhân, tuổi trung bình là 50 tuổi (IQR 40-59), 54,8% là nữ, và thời gian theo dõi trung bình là 52 tháng. Bệnh nhân được phân bố trong các nhóm hạch với mối tương quan dương rõ ràng giữa nồng độ calcitonin cơ bản và mức độ bệnh hạch (kích thước hiệu ứng η2 = 0,28).
Các ngưỡng calcitonin được xác định
Sử dụng nhóm đào tạo, các nhà nghiên cứu đã xác định các ngưỡng calcitonin cơ bản liên quan đến mức độ gánh nặng và vị trí giải phẫu của bệnh hạch:
- LNM khoang trung tâm: 241,9 pg/mL
- LNM bên cùng phía: 693,9 pg/mL
- LNM hai bên và/hoặc đối diện: 2378,5 pg/mL
- LNM trên trung thất: 2787,1 pg/mL
Các ngưỡng này được chọn để phân biệt mức độ di căn hạch ngày càng rộng hơn và sau đó được áp dụng cho nhóm xác minh.
Hiệu suất so với ngưỡng của ATA
Trong cả nhóm đào tạo và xác minh, các ngưỡng đề xuất đã chứng minh khả năng phân biệt tốt hơn cho mức độ bệnh hạch tương ứng so với ngưỡng được khuyến nghị trong hướng dẫn ATA năm 2015. Các chỉ số hiệu suất được báo cáo bao gồm cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc dự đoán khoang giải phẫu bị ảnh hưởng, và sự phân biệt tốt hơn các đường cong SRFS giữa các nhóm được phân chia theo các ngưỡng mới.
Sự sống sót không tái phát cấu trúc
Các nhóm được xác định bằng các ngưỡng đề xuất cho thấy sự khác biệt theo bậc trong SRFS: các mức calcitonin cơ bản cao hơn tương ứng với nguy cơ tái phát cấu trúc cao hơn. Các ngưỡng được cập nhật đã cung cấp khả năng phân biệt tiên lượng tốt hơn so với các điểm cắt được khuyến nghị bởi ATA, cho thấy không chỉ giá trị chẩn đoán mà còn tiên lượng.
Những quan sát phụ
Các nhà nghiên cứu cũng lưu ý rằng loại phương pháp (điện hóa học vs hóa học) là hiện đại và nhất quán giữa các trung tâm, hỗ trợ khả năng tổng quát hóa trong các nền tảng phân tích hiện đại. Không có tín hiệu an toàn chính vì nghiên cứu là quan sát; tuy nhiên, các hàm ý liên quan đến quyết định quản lý phẫu thuật mà các ngưỡng sẽ hướng dẫn.
Bình luận chuyên gia và diễn giải lâm sàng
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm lớn này cung cấp các ngưỡng calcitonin phù hợp với phương pháp, có thể hành động về mặt lâm sàng, để phân loại nguy cơ LNM theo khoang trong MTC. Một số hàm ý xuất hiện trong thực hành:
- Phân loại rủi ro tiền phẫu tinh vi: Các ngưỡng tạo ra mô hình rủi ro theo bậc liên kết giữa mức độ calcitonin tuyệt đối và các khoang hạch có khả năng bị ảnh hưởng. Ví dụ, bệnh nhân có calcitonin cơ bản 693,9 pg/mL tăng khả năng mắc bệnh bên cùng phía.
- Hướng dẫn mức độ cắt bỏ cổ: Khi hình ảnh tiền phẫu không rõ ràng, các ngưỡng này có thể giúp quyết định việc thực hiện cắt bỏ cổ trung tâm dự phòng đơn thuần hay thêm cắt bỏ bên cùng phía hoặc hai bên, và khi cân nhắc khám phá trên trung thất.
- Phân loại tiên lượng: Các ngưỡng phân loại SRFS và do đó có thể hướng dẫn cường độ theo dõi sau phẫu thuật và thảo luận bổ trợ.
Tuy nhiên, một số lưu ý hạn chế việc áp dụng lâm sàng ngay lập tức:
- Thiết kế hồi cứu: Cũng như tất cả các phân tích hồi cứu, các yếu tố gây nhiễu không được đo lường và các thiên lệch lựa chọn có thể ảnh hưởng đến các mối liên hệ được quan sát.
- Cụ thể của phương pháp: Các ngưỡng được xác định liên quan đến các phương pháp điện hóa học và hóa học được sử dụng trong các trung tâm tham gia. Sự khác biệt giữa các phòng thí nghiệm, các nền tảng khác nhau, và sự biến động hiệu chuẩn có nghĩa là các ngưỡng có thể không chuyển đổi trực tiếp sang tất cả các môi trường mà không cần hiệu chuẩn hoặc chuyển đổi địa phương.
- Tổng quát hóa dân số: Nhóm từ nhiều trung tâm ở Trung Quốc; sinh học khối u, giai đoạn khi phát hiện, và các yếu tố cấp độ dân số có thể khác biệt ở các khu vực khác. Việc xác minh ngoại vi trong các nhóm địa lý đa dạng là quan trọng.
- Tính phức tạp của quyết định phẫu thuật: Calcitonin nên hỗ trợ nhưng không thay thế phán đoán lâm sàng. Hình ảnh cắt lớp, siêu âm, sinh thiết bằng kim mảnh, và bệnh lý đồng mắc phải phải được tích hợp vào kế hoạch phẫu thuật.
Tính hợp lý về cơ chế là mạnh mẽ: Calcitonin phản ánh khối lượng khối u và khối lượng tế bào C tiết ra, điều này hợp lý tương quan với tải khối u hạch. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh mối liên hệ giữa calcitonin cơ bản và bệnh hạch, nhưng sự tiến triển của phương pháp đã đòi hỏi việc hiệu chỉnh lại các ngưỡng. Nghiên cứu của Du et al. cập nhật các ngưỡng một cách thích hợp bằng cách sử dụng các nền tảng miễn dịch hóa học hiện đại.
Hạn chế và khoảng trống nghiên cứu
Các hạn chế chính bao gồm thiết kế hồi cứu, sự không đồng nhất tiềm ẩn trong thực hành phẫu thuật và mức độ lấy mẫu hạch bạch huyết (có thể gây thiên lệch trong phân loại hạch), và thiếu kiểm tra trực tiếp đầu đối đầu các ngưỡng trên các nền tảng phương pháp thương mại khác nhau. Cần các thử nghiệm triển vọng để kiểm tra xem việc cắt bỏ cổ chọn lọc dựa trên các ngưỡng này có cải thiện các kết quả trung tâm bệnh nhân (kiểm soát bệnh, biến cố, chất lượng cuộc sống) so với các chiến lược dựa trên hình ảnh hoặc hướng dẫn hay không.
Hàm ý lâm sàng và khuyến nghị
Các bác sĩ nên xem xét các ngưỡng được cập nhật này như một công cụ bổ sung hữu ích trong đánh giá tiền phẫu tại các trung tâm sử dụng các phương pháp điện hóa học/hóa học đo calcitonin. Các bước thực tế bao gồm:
- Giải thích calcitonin cơ bản tiền phẫu trong bối cảnh loại phương pháp và các phạm vi tham chiếu của phòng thí nghiệm địa phương.
- Sử dụng các ngưỡng để hỗ trợ quyết định chung về mức độ bệnh hạch ẩn và lợi ích/rủi ro của việc cắt bỏ khoang dự phòng.
- Thảo luận về sự không chắc chắn và nhu cầu quyết định cá nhân hóa – đặc biệt khi calcitonin gần một trong các ngưỡng hoặc khi hình ảnh không phù hợp.
- Đề xuất các nghiên cứu triển vọng, lý tưởng là ngẫu nhiên, kiểm tra các chiến lược phẫu thuật dựa trên dấu ấn sinh học so với chăm sóc tiêu chuẩn với các điểm cuối là tái phát, biến cố, và sống sót.
Kết luận
Đu et al. trình bày các ngưỡng calcitonin cơ bản được cập nhật, phù hợp với phương pháp, phân loại mức độ di căn hạch bạch huyết theo giải phẫu và phân biệt tốt hơn sự sống sót không tái phát cấu trúc so với các ngưỡng hướng dẫn trước đó. Các ngưỡng này có tiềm năng tinh chỉnh phân loại rủi ro tiền phẫu và hướng dẫn cắt bỏ cổ chọn lọc trong MTC, nhưng xác minh triển vọng trên các phương pháp và dân số đa dạng là cần thiết trước khi triển khai rộng rãi.
Quỹ tài trợ và các thử nghiệm
Bài báo gốc liệt kê hỗ trợ tổ chức và cấp vốn theo công bố của JAMA Otolaryngology. Không cung cấp số nhận dạng clinicaltrials.gov vì công việc là quan sát và hồi cứu. Người đọc nên tham khảo bài báo đã công bố để biết chi tiết về tiết lộ tài trợ và bản sửa lỗi (ngày 13 tháng 11 năm 2025) được ghi chú trong trích dẫn.
Tài liệu tham khảo
1. Du Y, Shen C, Song K, et al. Updated Thresholds of Basal Calcitonin Level and Extent of Lymph Node Metastasis in Initially Treated Medullary Thyroid Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Aug 1;151(8):761-767. doi:10.1001/jamaoto.2025.0542. Erratum in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13. doi:10.1001/jamaoto.2025.4384. PMID: 40569620; PMCID: PMC12203393.
2. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567-610. doi:10.1089/thy.2014.0335.
Ghi chú của tác giả
Bài báo này là một tổng hợp phê phán của nghiên cứu nhóm đa trung tâm được tham chiếu và bối cảnh hướng dẫn hiện tại, dành cho các bác sĩ và nhà nghiên cứu lâm sàng. Nó không thay thế cho phán đoán lâm sàng cá nhân.
