Nhấn mạnh
– Phẫu thuật mở góc bên trong cắt xương cao chỏm chân (HTO) giảm mất sụn bên trong chỏm chân chung sau 2 năm (2% so với 9%) so với chăm sóc không phẫu thuật, vượt qua sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng đã xác định trước (MCID).
– HTO tạo ra sự cải thiện lớn, có ý nghĩa lâm sàng trong kết quả do bệnh nhân báo cáo (trung bình thay đổi KOOS 24.95 so với 9.06; sự khác biệt giữa các nhóm là 15.9 điểm [KTC 95%, 8.94–22.84]), vượt quá MCID của KOOS là 10 điểm.
– Kết quả nhất quán trong cả cánh tay ngẫu nhiên và cánh tay ưa thích song song, hỗ trợ HTO là một lựa chọn bảo tồn cấu trúc hiệu quả cho bệnh nhân được chọn cẩn thận mắc viêm khớp gối bên trong và varus.
Nền tảng và nhu cầu chưa đáp ứng
Viêm khớp gối (OA) là nguyên nhân hàng đầu gây đau, tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống trên toàn thế giới. Một kiểu hình cơ học phổ biến là varus không đúng, gây ra quá tải bên trong, thoái hóa sụn nhanh chóng và bệnh lý triệu chứng tập trung vào khoang chung chỏm chân bên trong. Đối với bệnh nhân trẻ hoặc hoạt động mạnh mắc bệnh một khoang, phẫu thuật điều chỉnh khớp—thường là cắt xương cao chỏm chân (HTO)—đã được đề xuất lâu dài để giảm tải bên trong, phân phối tải sang khoang bên khỏe mạnh hơn, giảm đau và trì hoãn hoặc tránh thay khớp gối toàn phần (TKA).
Bất chấp kinh nghiệm phẫu thuật nhiều thập kỷ và dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích, bằng chứng ngẫu nhiên chất lượng cao với các điểm cuối cấu trúc (ví dụ, thay đổi sụn định lượng trên MRI) vẫn còn hạn chế. Thử nghiệm ngẫu nhiên của Birmingham và cộng sự (Ann Intern Med. 2025) giải quyết khoảng cách này bằng cách đánh giá tác động của HTO mở góc bên trong lên độ dày sụn và kết quả lâm sàng ở người lớn mắc viêm khớp gối bên trong và varus.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, người đánh giá mù tại một trung tâm với một cánh tay ưa thích song song (ClinicalTrials.gov NCT02003976) tuyển dụng 145 người lớn mắc varus và viêm khớp gối triệu chứng, chủ yếu ở khoang bên trong. Người tham gia hoặc trải qua HTO mở góc bên trong cộng với chương trình không phẫu thuật tiêu chuẩn hoặc nhận chương trình không phẫu thuật tiêu chuẩn riêng (đối chứng). Chương trình không phẫu thuật bao gồm tập luyện trị liệu giám sát trong 3 tháng, tư vấn dinh dưỡng và paracetamol hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) khi cần thiết.
Thử nghiệm xác định điểm cuối cấu trúc chính sau 2 năm là thay đổi độ dày sụn chung chỏm chân bên trong đo trên MRI 3-Tesla bị che giấu. Sự mất mát sụn 6.3% được xác định trước là sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) cho điểm cuối cấu trúc. Kết quả phụ (trung tâm bệnh nhân) quan trọng là thay đổi tổng số Điểm số Kết quả Chấn thương và Viêm khớp Gối (KOOS; phạm vi 0–100), với MCID là 10 điểm.
Kết quả chính
Theo dõi sau 2 năm rất mạnh mẽ: 83% người tham gia ngẫu nhiên và 88% trong cánh tay ưa thích được đánh giá ở cơ sở và 2 năm. Phân tích được báo cáo riêng biệt cho cánh tay ngẫu nhiên và cánh tay ưa thích và cũng nhất quán về hướng.
Điểm cuối cấu trúc chính
Trong cánh tay ngẫu nhiên, thay đổi trung bình độ dày sụn chung chỏm chân bên trong sau 2 năm là −0.07 mm trong nhóm HTO (đại diện cho việc mất 2%) so với −0.25 mm trong nhóm đối chứng (mất 9%). Sự khác biệt trung bình giữa các nhóm về độ dày tuyệt đối là 0.18 mm (KTC 95%, 0.18 đến 0.19 mm). Giải thích các con số này so với MCID đã xác định trước (6.3% mất mát), nhóm đối chứng vượt quá MCID cho mất mát sụn (9% mất mát), trong khi nhóm HTO không (2% mất mát). Nói cách khác, HTO hạn chế mất mát sụn dưới ngưỡng có ý nghĩa lâm sàng được xác định trước trong khi nhóm đối chứng trải qua sự mỏng đi của sụn có ý nghĩa lâm sàng.
Kết quả do bệnh nhân báo cáo
Thay đổi tổng số KOOS sau 2 năm mạnh mẽ ủng hộ HTO. Thay đổi trung bình KOOS là 24.95 điểm trong nhóm HTO so với 9.06 điểm trong nhóm đối chứng, tạo ra sự khác biệt giữa các nhóm là 15.89 điểm (KTC 95%, 8.94 đến 22.84). Điều này vượt quá MCID của KOOS đã được thiết lập khoảng 10 điểm và chỉ ra lợi ích triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến HTO, bao gồm các lĩnh vực đau, chức năng và chất lượng cuộc sống được bắt bởi KOOS.
Một致性和偏好臂
在平行偏好臂中，患者选择他们的治疗方案，结果方向一致，并支持HTO在结构和临床结果方面的益处。随机和偏好队列之间的一致性增强了HTO效应的可信度，尽管偏好设计固有的选择偏差需要考虑。
安全性和不良事件
本试验报告强调了疗效结果；提供的总结中未提供详细的不良事件率。一般来说，HTO与手术风险相关，包括伤口并发症、感染、延迟愈合或不愈合、神经血管损伤、症状性内固定物以及可能需要后续手术，包括转换为TKA。症状和结构益处与这些手术风险之间的平衡是个人决策的核心。
解释和临床意义
这项试验提供了更高级别的证据，表明在适当选择的患者中，对于varus对齐、主要为内侧间室膝关节OA，内侧开放楔形胫骨高位截骨术（HTO）可以减缓结构性进展（通过MRI测量的软骨厚度）并在2年内产生显著的症状改善，与优化的非手术管理相比。
关键的临床要点包括：
- HTO产生了组间软骨保护效应，相对于预设的MCID，转化为临床上有意义的差异：对照组的膝关节软骨损失超过MCID，而HTO治疗组没有。
- 根据KOOS测量的症状益处大且具有临床重要性（约16分的优势），表明结构保护转化为2年内的有意义的患者受益。
- 随机和偏好臂之间的一致性增强了外部有效性，尽管非随机臂不能替代随机化。
谁可能受益最大？
理想的HTO候选者通常是年轻或中年（通常<65岁），相对活跃，有孤立或主要内侧间室OA伴varus对齐，合理的活动范围，以及剩余软骨和韧带的质量良好。患者的期望、功能目标以及愿意在截骨术后进行康复也很重要。对于弥漫性三间室疾病或严重外侧间室受累的患者，HTO不太可能有益。
优势
- 随机、评估者盲设计，使用高场强（3-T）MRI预设结构主要终点。
- 平行偏好臂增加了实际背景并支持外部有效性。
- 使用结构和患者报告的结果并预设MCID有助于解释临床相关性。
局限性和不确定性
- 单中心研究——手术技术、患者选择和康复方案可能不适用于所有中心和外科医生。
- 开放标签干预——尽管MRI评估者是盲的，但参与者和治疗医生不是，这可能导致患者报告结果的性能或期望效应。
- 两年随访——重要的长期结果（软骨保护的持久性、免于转换为TKA的生存率和晚期并发症）尚不清楚。
- 未在此处总结详细的安全性和并发症数据；完整的评估需要试验安全性表格和更长时间的安全性随访。
- 虽然绝对MRI软骨厚度差异在统计上显著且通过MCID进行临床解释，但将其谨慎地转化为长期关节生存预测。
专家评论和指南背景
这项试验填补了一个关键的证据空白，通过将HTO与客观的结构保护和随机设置中的大量症状改善联系起来。当前的OA指南（例如，OARSI）强调非药物治疗——体重管理、锻炼和教育——作为基础，程序性干预措施在优化保守治疗后考虑。对于那些未能从保守措施中获得持久受益并且具有机械性varus表型的选定患者，HTO从这项研究中脱颖而出，成为一种可信的关节保护选项，可以与单间室或全膝关节置换术等替代方案一起讨论，具体取决于年龄、活动水平和疾病程度。
研究和实践差距
未来的工作应解决更长期的结果，包括转换为关节置换的比例、植入物相关并发症、成本效益、最佳截骨量和固定策略，以及在适当匹配的患者中与单间室关节置换术的头对头试验中的比较效果。多中心试验将增强不同手术量和技术的通用性。
结论
在varus对齐和内侧间室膝关节OA的成人中，内侧开放楔形胫骨高位截骨术（HTO）加上优化的非手术治疗将2年的内侧软骨损失减少到低于预设的临床上有意义的阈值，并在患者报告的结果方面产生了大且临床上有意义的改善，优于单独的优化非手术治疗。这些发现支持HTO作为精心选择的患者的有效关节保护选项，同时强调需要个体化的风险-收益讨论和更长期的数据。
资金和试验注册
主要资金来源：加拿大卫生研究院、加拿大关节炎协会和Bernard和Norton Wolf家族基金会。ClinicalTrials.gov: NCT02003976。
参考文献
1. Birmingham TB, Primeau CA, Moyer RF, Bryant DM, Ma J, Leitch KM, Wirth W, Degen R, Getgood AM, Litchfield RB, Willits KR, Eckstein F, Giffin JR. 高位胫骨截骨术治疗内侧间室膝关节OA：一项带有平行偏好臂的随机试验。Ann Intern Med. 2025年9月；178(9):1238-1248。doi: 10.7326/ANNALS-25-00920. PMID: 40720836。
2. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra S, et al. OARSI关于膝关节OA非手术管理的指南。Osteoarthritis Cartilage. 2019年11月；27(11):1578-1589。doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011。
