Tổng quan
- Điều trị bằng bơm lưu lượng vi trục giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 180 ngày ở bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim có áp huyết tâm thu (SBP) dưới 82 mm Hg.
- Bệnh nhân có SBP cao hơn khi được phân nhóm ngẫu nhiên không có lợi ích sống sót đáng kể từ liệu pháp này so với chăm sóc tiêu chuẩn.
- Đo lường SBP sớm có thể giúp xác định nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhất từ hỗ trợ bơm vi trục, hỗ trợ quyết định lâm sàng.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Sốc tim (CS) do nhồi máu cơ tim cấp tính (STEMI) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong bệnh viện, mặc dù có những tiến bộ trong tái tưới máu và chăm sóc hỗ trợ. Tình trạng này đặc trưng bởi suy tim bơm nặng nề, dẫn đến tuần hoàn tổ chức không đủ, hạ huyết áp và rối loạn chức năng đa cơ quan. Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học, như bơm lưu lượng vi trục, đã xuất hiện như một lựa chọn điều trị bổ sung nhằm cải thiện hemodynamics và kết quả. Tuy nhiên, các thiết bị này mang rủi ro bao gồm chảy máu, tổn thương mạch máu và tan máu. Hơn nữa, lợi ích sống sót của liệu pháp bơm lưu lượng vi trục có thể không đồng đều ở tất cả bệnh nhân có sốc tim do nhồi máu, và việc xác định nhóm bệnh nhân hưởng lợi tối đa vẫn là nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng.
Áp huyết tâm thu (SBP) khi nhập viện, một chỉ số nhạy cảm của mức độ nghiêm trọng của sốc, đã được giả định là ảnh hưởng đến hiệu quả của hỗ trợ tuần hoàn cơ học đối với kết quả sống sót. Hiểu mối tương tác giữa SBP và lợi ích điều trị là quan trọng để tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân, tối đa hóa lợi ích và tối thiểu hóa rủi ro liên quan đến thủ thuật.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một phân tích hậu kỳ từ thử nghiệm DanGer Shock, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở nhãn được thực hiện từ 2013 đến 2023, bao gồm 355 bệnh nhân người lớn mắc STEMI kèm theo sốc tim. Việc tuyển dụng diễn ra tại 14 trung tâm tim mạch xâm lấn cấp ba ở Đan Mạch, Đức và Vương quốc Anh. Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để nhận liệu pháp bơm lưu lượng vi trục cộng với chăm sóc tiêu chuẩn hoặc chỉ chăm sóc tiêu chuẩn. Điểm cuối chính được phân tích là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 180 ngày. Áp huyết tâm thu được đo khi ngẫu nhiên hóa và phân tích như một yếu tố có thể sửa đổi hiệu quả điều trị. Phương pháp thống kê bao gồm phân tích hồi quy phân loại, đường cong sống sót Kaplan-Meier và hồi quy spline để đánh giá sự tương tác giữa mức SBP và kết quả tử vong.
Kết quả chính
Trong số 355 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa, áp huyết tâm thu khi ngẫu nhiên hóa có sẵn cho 351 bệnh nhân (tuổi trung bình 69 năm, khoảng tứ phân vị 59–76; 79% nam giới). Phân tích đã xác định một sự tương tác rõ ràng giữa SBP và lợi ích sống sót của liệu pháp bơm lưu lượng vi trục. Bệnh nhân có SBP dưới 82 mm Hg khi ngẫu nhiên hóa trải qua giảm tỷ lệ tử vong sau 180 ngày có ý nghĩa thống kê khi được điều trị bằng bơm lưu lượng vi trục so với chỉ chăm sóc tiêu chuẩn (tỷ lệ odds [OR] 0.34; khoảng tin cậy 95% 0.18–0.63; P < .001). Ngược lại, ở bệnh nhân có SBP trên 82 mm Hg, không thấy lợi ích sống sót đáng kể với việc sử dụng bơm vi trục (OR 0.96; khoảng tin cậy 95% 0.53–1.70; P = .90).
Hỗ trợ thêm cho những kết quả này, phân tích đường cong sống sót Kaplan-Meier và hồi quy spline đã chứng minh sự tương tác đáng kể giữa SBP và hiệu quả điều trị (P cho tương tác = .02) cùng với bằng chứng về mối quan hệ phi tuyến (P cho phi tuyến = .01), nhấn mạnh hiệu ứng ngưỡng ở mức SBP thấp.
Quan trọng hơn, những kết quả này cho thấy bệnh nhân hạ huyết áp nhất—những người có nguy cơ hemodynamics ngay lập tức cao nhất—hưởng lợi ích sống sót lớn nhất từ hỗ trợ tuần hoàn cơ học sớm thông qua bơm vi trục. Lợi ích chọn lọc này cung cấp cơ hội để điều chỉnh liệu pháp chính xác hơn, cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng về sống sót và rủi ro liên quan đến thủ thuật.
Bình luận chuyên gia
Kết quả từ phân tích hậu kỳ DanGer Shock đóng góp những chi tiết quan trọng vào quyết định lâm sàng trong sốc tim do nhồi máu cơ tim. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trước đây đã cho thấy lợi ích tỷ lệ tử vong tổng thể với bơm lưu lượng vi trục, phân tích này nâng cao hiểu biết của chúng ta bằng cách nhấn mạnh SBP là tham số lâm sàng quan trọng điều chỉnh đáp ứng điều trị.
Từ góc độ sinh lý, SBP thấp khi nhập viện phản ánh sự suy tuần hoàn nặng nề hơn, nơi hỗ trợ cơ học tăng cường để duy trì tuần hoàn cơ quan cuối có thể cứu sống đặc biệt. Ngược lại, bệnh nhân có SBP cao hơn có thể duy trì tuần hoàn đủ tốt để rủi ro của hỗ trợ bơm xâm lấn không được bù đắp bằng lợi ích sống sót. Những hiểu biết này phù hợp với các quan sát lâm sàng rằng đánh giá lợi ích-rủi ro phải được cá nhân hóa trong điều trị sốc tim.
Các bác sĩ nên xem xét việc đưa đo lường SBP sớm vào công cụ phân tầng khi quyết định việc triển khai bơm vi trục. Tuy nhiên, vì đây là kết quả hậu kỳ và tạo ra giả thuyết, cần có xác nhận triển vọng. Hạn chế bao gồm khả năng còn sót lại các yếu tố nhiễu và bản chất mở nhãn của thử nghiệm gốc. Nghiên cứu tiếp theo có thể khám phá việc tích hợp với các chỉ số lâm sàng và sinh học khác để tinh chỉnh việc lựa chọn bệnh nhân.
Kết luận
Liệu pháp bơm lưu lượng vi trục mang lại lợi ích sống sót đáng kể ở bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim có áp huyết tâm thu thấp đáng kể (< 82 mm Hg) khi nhập viện. Đo lường SBP sớm là một dấu ấn sinh học hứa hẹn để xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhất từ hỗ trợ tuần hoàn cơ học này, giúp các bác sĩ tối ưu hóa quyết định điều trị và cải thiện kết quả. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của các chiến lược điều trị cá nhân hóa trong sốc tim và cần xác nhận triển vọng thêm để xác nhận các giao thức lựa chọn bệnh nhân dựa trên SBP.
Tham khảo
Mikkelsen AD, Beske RP, Jensen LO, et al; DanGer Shock Investigators. Systolic Blood Pressure and Microaxial Flow Pump-Associated Survival in Infarct-Related Cardiogenic Shock: A Post Hoc Analysis of the DanGer Shock Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 30:e253337. doi:10.1001/jamacardio.2025.3337. Epub ahead of print. PMID: 40884241; PMCID: PMC12398770.
Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al; CULPRIT-SHOCK Investigators. Invasive management of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367(9): 893-904.
Burkhoff D, Naidu SS. The science behind percutaneous hemodynamic support: a review and comparison of devices. Circ Heart Fail. 2012;5(3): 276-286.
