Những Điểm Nổi Bật
Nghiên cứu INSIGHT xác nhận rằng việc sử dụng bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide (B/F/TAF) hai lần mỗi ngày đạt được 94% kiểm soát vi rút sau 24 tuần ở bệnh nhân HIV đang dùng rifampicin để điều trị tuberculosis. Không có trường hợp thất bại trong điều trị hoặc xuất hiện kháng thuốc trong nhóm bictegravir, điều này cho thấy rào cản di truyền mạnh mẽ của thuốc ngay cả khi có sự hiện diện của các chất gây cảm ứng enzym mạnh. Ngoài ra, hồ sơ an toàn là có thể quản lý được, với các tác dụng phụ cấp độ 3 trở lên tương đương giữa nhóm bictegravir và nhóm đối chứng sử dụng dolutegravir, cho thấy rằng liều lượng hai lần mỗi ngày là một chiến lược lâm sàng khả thi cho bệnh nhân phức tạp này.
Nền Tảng: Thách Thức Trong Việc Quản Lý Đồng Thời HIV và Tuberculosis
Tuberculosis (TB) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở người sống chung với HIV (PLWH), đặc biệt ở các khu vực có nguồn lực hạn chế như châu Phi cận Sahara. Việc quản lý đồng thời hai bệnh nhiễm trùng này rất khó khăn do độc tính chồng chéo, gánh nặng thuốc viên, và quan trọng nhất là sự tương tác thuốc-thuốc sâu sắc. Rifampicin, một thành phần chủ lực của liệu pháp điều trị TB đầu tiên, là chất gây cảm ứng mạnh của enzym cytochrome P450 (CYP) 3A4 và đường dẫn UDP-glucuronosyltransferase (UGT) 1A1. Các đường dẫn chuyển hóa này chịu trách nhiệm loại bỏ hầu hết các chất ức chế chuyển vị chuỗi integrase (INSTIs), hiện đang là lựa chọn ưu tiên đầu tiên cho liệu pháp chống retrovirus (ART) trên toàn thế giới.
Rào Cản Dược Động Học
Bictegravir là một chất ức chế chuyển vị chuỗi integrase (INSTI) mạnh mẽ, thế hệ thứ hai, có rào cản di truyền cao, thường được sử dụng một lần mỗi ngày trong một liều cố định kết hợp với emtricitabine và tenofovir alafenamide (B/F/TAF). Tuy nhiên, các nghiên cứu dược động học trước đây chỉ ra rằng rifampicin làm giảm nồng độ bictegravir trong huyết tương khoảng 75 đến 80%, điều này có thể dẫn đến mức độ thuốc dưới ngưỡng điều trị và nguy cơ cao của thất bại vi rút nếu được sử dụng theo liều thông thường. Cho đến khi thử nghiệm INSIGHT, dolutegravir là duy nhất INSTI có dữ liệu mạnh mẽ hỗ trợ việc sử dụng cùng với rifampicin khi được điều chỉnh thành liều hai lần mỗi ngày. Thiếu dữ liệu về bictegravir có nghĩa là bệnh nhân đang sử dụng B/F/TAF mà mắc tuberculosis thường phải chuyển sang chế độ điều trị ART khác, làm phức tạp việc chăm sóc lâm sàng và tăng nguy cơ lỗi.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu
Nghiên cứu INSIGHT là một thử nghiệm giai đoạn 2b, mở, ngẫu nhiên, không so sánh, được thực hiện tại Durban, Nam Phi. Thử nghiệm nhằm đánh giá hiệu quả, an toàn và dược động học của B/F/TAF hai lần mỗi ngày ở người lớn mắc HIV đang bắt đầu hoặc đã đang dùng rifampicin để điều trị tuberculosis.
Lựa Chọn và Ngẫu Nhiên Hóa Người Tham Gia
Nghiên cứu đã tuyển chọn 122 người lớn (từ 18 tuổi trở lên) chưa từng điều trị HIV (hoặc có tiếp xúc tối thiểu) và có số lượng tế bào CD4 ít nhất 50 tế bào trên microlít. Người tham gia được tuyển từ các phòng khám Bộ Y tế và Thành phố Nam Phi. Họ được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 2:1 vào một trong hai nhóm:
Nhóm Can Thiệp
1. Nhóm Bictegravir (n=80): Người tham gia nhận liều cố định kết hợp của bictegravir (50 mg), emtricitabine (200 mg), và tenofovir alafenamide (25 mg) hai lần mỗi ngày trong thời gian họ đang dùng rifampicin. Sau khi hoàn thành điều trị tuberculosis, họ chuyển sang chế độ B/F/TAF một lần mỗi ngày theo tiêu chuẩn.2. Nhóm Dolutegravir (n=42): Người tham gia nhận 50 mg dolutegravir hai lần mỗi ngày, kết hợp với liều cố định một lần mỗi ngày của tenofovir disoproxil fumarate và lamivudine (300/300 mg). Đây là nhóm đối chứng theo tiêu chuẩn chăm sóc.
Kết Quả Chính: Hiệu Quả Cao và Kiểm Soát Vi Rút
Kết quả thử nghiệm cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng việc tăng gấp đôi tần suất sử dụng B/F/TAF thành công vượt qua hiệu ứng cảm ứng của rifampicin.
Tỷ Lệ Thành Công Vi Rút
Tại điểm cuối chính sau 24 tuần, 75 trên 80 người tham gia trong nhóm bictegravir (94%; khoảng tin cậy 95% 86–98) đạt kiểm soát vi rút dưới 50 bản sao mỗi mL. Trong nhóm dolutegravir, 40 trên 42 người tham gia (95%; khoảng tin cậy 95% 84–99) đạt ngưỡng này. Mức độ hiệu quả cao này được duy trì qua 48 tuần, với 95% nhóm bictegravir và 93% nhóm dolutegravir vẫn được kiểm soát. Điều đáng chú ý là kiểm soát vi rút được đạt được bất kể tải lượng vi rút ban đầu, với trung bình hơn 75,000 bản sao mỗi mL ở cả hai nhóm.
Kháng Thuốc và Thất Bại Điều Trị
Một trong những phát hiện quan trọng nhất là sự vắng mặt của kháng thuốc mới xuất hiện trong nhóm bictegravir. Trái lại, một người tham gia trong nhóm dolutegravir gặp phải sự xuất hiện đột biến M184VI, gây kháng lamivudine và emtricitabine. Không có thất bại trong điều trị hoặc ngừng sử dụng do thiếu hiệu quả trong nhóm bictegravir, củng cố hồ sơ mạnh mẽ của thuốc ngay cả dưới áp lực dược lý.
Hồ Sơ An Toàn và Tính Chịu Được
An toàn của chế độ B/F/TAF hai lần mỗi ngày là một mối quan tâm chính, vì việc tăng gấp đôi liều tenofovir alafenamide và emtricitabine có thể tăng nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, thử nghiệm cho thấy chế độ này được dung nạp tốt.
Tác Dụng Phụ
Tác dụng phụ cấp độ 3 trở lên xảy ra ở 45% người tham gia trong nhóm bictegravir và 55% trong nhóm dolutegravir. Các tác dụng phụ nghiêm trọng (SAEs) được quan sát ở 11 người tham gia (14%) trong nhóm bictegravir và 3 người tham gia (7%) trong nhóm dolutegravir. Quan trọng là, không có sự cố nghiêm trọng nào được các nhà nghiên cứu cho là liên quan đến thuốc thử nghiệm. Hầu hết các tác dụng phụ đều phù hợp với các tác dụng phụ đã biết của liệu pháp điều trị tuberculosis hoặc giai đoạn đầu khi bắt đầu ART. Không có cái chết liên quan đến liệu pháp thử nghiệm, và không có người tham gia nào ngừng tham gia do độc tính liên quan đến thuốc.
Bình Luận Chuyên Gia: Cầu Nối Khoảng Cách Trong Việc Quản Lý Đồng Thời HIV và Tuberculosis
Thử nghiệm INSIGHT đại diện cho một bước tiến quan trọng trong việc đơn giản hóa việc điều trị HIV và tuberculosis. Đối với các bác sĩ, khả năng duy trì bệnh nhân trên một chế độ đơn viên (ngay cả khi dùng hai lần mỗi ngày) trong quá trình điều trị tuberculosis giảm độ phức tạp của chăm sóc và có thể cải thiện tuân thủ.<h4Ý Nghĩa Dược Động Học
Thành công của chiến lược này là minh chứng cho sự dự đoán dược động học của bictegravir. Bằng cách sử dụng lịch trình liều hai lần mỗi ngày, nghiên cứu đảm bảo rằng nồng độ thấp nhất của bictegravir luôn duy trì trên nồng độ ức chế 95% đã điều chỉnh protein (paIC95) trong suốt thời gian liều, bất chấp sự hiện diện của rifampicin. Tiếp cận ‘sức mạnh thô’ này về mặt dược lý hiệu quả trung hòa sự tương tác thuốc.
Ý Nghĩa Lâm Sàng
Mặc dù dolutegravir vẫn là một công cụ quan trọng, việc bao gồm B/F/TAF như một lựa chọn đã được xác nhận cung cấp cho các bác sĩ một lựa chọn cần thiết, đặc biệt là cho bệnh nhân có thể không dung nạp hoặc chống chỉ định với các INSTIs khác. Ngoài ra, việc sử dụng tenofovir alafenamide (TAF) thay vì tenofovir disoproxil fumarate (TDF) có thể mang lại lợi ích lâu dài về sức khỏe xương và thận, mặc dù nghiên cứu này không đủ dài để đánh giá các kết quả cụ thể đó.
Hạn Chế Của Nghiên Cứu
Là một thử nghiệm giai đoạn 2b, mở, không so sánh, nghiên cứu không được thiết kế để chứng minh sự không kém hơn giữa hai nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát vi rút cao tuyệt đối trong nhóm bictegravir là đủ về mặt lâm sàng để hỗ trợ việc sử dụng. Nghiên cứu cũng được thực hiện ở một khu vực địa lý duy nhất, mặc dù các cơ chế sinh học của sự tương tác thuốc-thuốc được nghiên cứu dự kiến sẽ nhất quán ở các dân số khác nhau.
Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai
Nghiên cứu INSIGHT cung cấp bằng chứng lâm sàng đầu tiên hỗ trợ việc sử dụng bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide hai lần mỗi ngày ở người mắc HIV đang dùng rifampicin để điều trị tuberculosis. Với tỷ lệ kiểm soát vi rút vượt quá 90% và hồ sơ an toàn thuận lợi, chế độ này cung cấp một lựa chọn mạnh mẽ và đáng tin cậy cho một trong những nhóm bệnh nhân thách thức nhất trong y học bệnh nhiễm trùng. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc liệu các kết quả này có thể được tái tạo ở trẻ em và phụ nữ mang thai, cũng như đánh giá tác động chuyển hóa lâu dài của liều TAF/FTC hai lần mỗi ngày.
Quỹ Hỗ Trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu INSIGHT được hỗ trợ bởi Quốc gia Viện Sức Khỏe (NIH) và Hội Nghiên Cứu Y Khoa Nam Phi. Thử nghiệm được đăng ký với ClinicalTrials.gov dưới số nhận dạng NCT04734652.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Naidoo A, Naidoo K, Letsoalo MP, et al. Fixed-dose combination bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide twice-daily for treatment of HIV during rifampicin-based tuberculosis treatment (INSIGHT Study): a phase 2b, open-label, randomised non-comparative trial. Lancet HIV. 2026 Jan;13(1):e9-e20. doi: 10.1016/S2352-3018(25)00200-0. 2. Dooley KE, Kaplan R, Mwelase N, et al. Dolutegravir-based antiretroviral therapy for patients with HIV-associated tuberculosis: 48-week results of the INSPIRING study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2019;81(5):589-596. 3. Tổ chức Y tế Thế giới. Hướng dẫn tổng hợp về phòng ngừa HIV, xét nghiệm, điều trị, cung cấp dịch vụ và giám sát: khuyến nghị cho cách tiếp cận y tế cộng đồng. Geneva: WHO; 2021. 4. Custodio JM, West SK, Collins S, et al. Pharmacokinetics of bictegravir administered twice daily with rifampin. Hội nghị về Retroviruses và Các Bệnh Cơ Hội (CROI); 4-7 tháng 3, 2018; Boston, MA.
