Giới thiệu: Bối cảnh Thay đổi trong Quản lý mCRPC
Quản lý ung thư tiền liệt tuyến di căn kháng androgen (mCRPC) đã trải qua một sự thay đổi về nguyên tắc trong thập kỷ qua, chuyển từ hóa trị liệu giảm nhẹ sang một loạt phức tạp các chất ức chế tín hiệu thụ thể androgen (ARSIs), dược phẩm phóng xạ và miễn dịch liệu pháp. Dù có những tiến bộ điều trị, các bác sĩ vẫn đối mặt với những thách thức đáng kể trong việc dự đoán chính xác kết quả của bệnh nhân và chọn lựa chuỗi điều trị hiệu quả nhất. Các mô hình tiên lượng truyền thống chủ yếu dựa vào các chỉ số lâm sàng và huyết thanh cơ bản, như kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA), phosphatase kiềm và dehydrogenase lactate. Tuy nhiên, những biện pháp tĩnh này thường không phản ánh được tính dị chất không gian và thời gian của bệnh di căn. Bằng chứng gần đây cho thấy việc tích hợp hình ảnh tự động và phân tích hình ảnh với các chỉ số truyền thống có thể cung cấp hiểu biết tinh vi hơn về tiến triển bệnh và nguy cơ của bệnh nhân.
Gánh nặng Bệnh và Nỗ lực vì Tiên lượng Chính xác
Gánh nặng của mCRPC vẫn còn lớn, với các di căn xương và mô mềm đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc và tử vong. Trong giai đoạn đầu tiên cho bệnh nhân chưa từng điều trị hóa chất, việc xác định những người có nguy cơ cao nhất để tiến triển nhanh chóng hoặc tử vong là quan trọng cho chăm sóc cá nhân hóa. Mặc dù các chỉ số huyết thanh cung cấp cái nhìn tổng quan về hệ thống, chúng thiếu độ cụ thể giải phẫu do hình ảnh cung cấp. Sự tích hợp của các thông số ‘sớm trong quá trình điều trị’—những thông số được thu thập trong sáu tháng đầu tiên của điều trị—cung cấp cái nhìn động về đáp ứng điều trị mà các thông số cơ sở không thể so sánh. Sự cần thiết này để có các công cụ dự đoán tốt hơn đã dẫn đến sự phát triển của các hệ thống lượng hóa tự động cho bệnh xương và mô mềm.
Thiết kế Nghiên cứu và Phương pháp
Sự tiến hóa của mô hình tiên lượng trong mCRPC được hiểu rõ nhất thông qua ba đánh giá lâm sàng quan trọng: thử nghiệm COU-AA-302, thử nghiệm Alliance A031201 và sự phát triển sau đó của công cụ dự đoán dựa trên phân tích hình ảnh sử dụng dữ liệu từ cả hai.
Phân tích Cuối cùng của COU-AA-302
Thử nghiệm COU-AA-302 là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giai đoạn 3 đánh giá abiraterone acetate (1000 mg mỗi ngày) cộng với prednisone (5 mg hai lần mỗi ngày) so với giả dược cộng với prednisone ở 1088 nam giới chưa từng điều trị hóa chất với mCRPC. Nghiên cứu được phân tầng theo tình trạng hoạt động ECOG. Các điểm cuối chính là sống còn không tiến triển theo hình ảnh (rPFS) và sống còn tổng thể (OS). Thử nghiệm này xác lập hiệu quả và hồ sơ an toàn dài hạn của abiraterone trong dân số không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ.
Thử nghiệm Alliance A031201
Mong muốn cải thiện hơn nữa đơn trị liệu, thử nghiệm Alliance A031201 đã điều tra liệu sự kết hợp của enzalutamide và abiraterone acetate cộng với prednisone (AAP) có thể kéo dài OS so với enzalutamide đơn độc hay không. Nghiên cứu này tuyển chọn 1311 bệnh nhân, không chỉ xem xét các kết quả lâm sàng mà còn xem xét sự thanh thải dược động học và tương tác thuốc-thuốc giữa hai ARSIs mạnh mẽ này.
Phát triển Công cụ Hình ảnh Tự động
Dựa trên các bộ dữ liệu này, Morris et al. (2025) đã phát triển một công cụ dự đoán tích hợp lượng hóa mới của bệnh mô mềm và xương với các chỉ số lâm sàng tiêu chuẩn. Sử dụng COU-AA-302 để suy luận và Alliance A031201 để kiểm chứng, các nhà nghiên cứu đã đánh giá hơn 1000 đặc trưng phân tích hình ảnh trên các quét CT cùng với các đường đi sớm của các chỉ số điều trị (điểm chặn và độ dốc) để xác định liệu hình ảnh có thể cải thiện phân loại nguy cơ hay không.
Kết quả và Kết luận Chính
Các kết quả từ các nghiên cứu này cung cấp bức tranh toàn diện về tình trạng hiện tại của điều trị và giám sát mCRPC.
Sống còn Tổng thể và Hiệu quả của Abiraterone
Trong phân tích cuối cùng của COU-AA-302, với thời gian theo dõi trung bình 49.2 tháng, abiraterone acetate cộng với prednisone đã thể hiện sự cải thiện đáng kể về OS. Thời gian sống còn trung bình là 34.7 tháng trong nhóm abiraterone so với 30.3 tháng trong nhóm giả dược (Tỷ lệ Nguy cơ [HR] 0.81; KTC 95% 0.70-0.93; p=0.0033). Lợi ích này được quan sát bất chấp sự chuyển đổi đáng kể, với 44% nhóm giả dược cuối cùng nhận được abiraterone. Hồ sơ an toàn vẫn thuận lợi, mặc dù tỷ lệ các rối loạn tim mạch cấp độ 3-4 (8% so với 4%), tăng huyết áp (5% so với 3%) và tăng alanine aminotransferase (6% so với <1%) cao hơn ở nhóm abiraterone.
Sự Thất bại của Liệu pháp Kết hợp ARSI
Trái lại, thử nghiệm Alliance A031201 đã phát hiện rằng việc thêm AAP vào enzalutamide không mang lại lợi ích OS đáng kể. Thời gian sống còn trung bình là 32.7 tháng cho enzalutamide đơn độc so với 34.2 tháng cho sự kết hợp (HR 0.89; p=0.03, không đạt ranh giới ý nghĩa danh nghĩa). Mặc dù rPFS dài hơn một chút ở nhóm kết hợp (24.3 so với 21.3 tháng), tính thực tế lâm sàng bị suy yếu bởi tăng độc tính và tương tác dược động học đáng kể. Sự thanh thải abiraterone cao gấp 2.2-2.9 lần khi dùng chung với enzalutamide, có thể làm giảm hiệu quả điều trị.
Tác động của Hình ảnh Tự động đối với Phân loại Nguy cơ
Nghiên cứu của Morris et al. cho thấy mặc dù hình ảnh tự động không cải thiện đáng kể độ chính xác của dự đoán thời gian sống cá nhân, nó đã cải thiện đáng kể khả năng sắp xếp bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau. Mô hình hiệu quả và ít phức tạp nhất được xác định cho bệnh nhân chỉ có di căn xương, sử dụng 16 yếu tố nguy cơ chính. Ngược lại, các mô hình cho bệnh nhân có cả di căn mô mềm và xương yêu cầu dữ liệu đa chiều, bao gồm khoảng 1100 điểm chặn và 1100 độ dốc từ các đường đi sớm. Nghiên cứu kết luận rằng các dấu hiệu hình ảnh, thậm chí từ các kỹ thuật truyền thống như hình ảnh xương, có thể cải thiện đáng kể phân loại nguy cơ tử vong khi thêm vào các chỉ số huyết thanh.
Bình luận Chuyên gia: Ý nghĩa Lâm sàng và Hạn chế
Các kết quả từ ba nghiên cứu này nhấn mạnh một số điểm quan trọng cho cộng đồng lâm sàng. Thứ nhất, dữ liệu COU-AA-302 củng cố vai trò của abiraterone như một nền tảng của quản lý mCRPC sớm. Thứ hai, thử nghiệm Alliance A031201 là một bài học cảnh tỉnh về việc kết hợp ARSIs. Sự tương tác dược động học giữa enzalutamide và abiraterone nhấn mạnh tầm quan trọng của các nghiên cứu tương tác thuốc giai đoạn 1 và 2 trước khi tiến hành các thử nghiệm giai đoạn 3 lớn. Từ góc độ tiên lượng, nghiên cứu của Morris et al. đánh dấu sự chuyển đổi hướng đến ‘Oncology Số hóa.’ Khả năng sử dụng các công cụ tự động để lượng hóa gánh nặng di căn cho phép đánh giá phản ứng một cách khách quan hơn so với các tiêu chuẩn truyền thống như RECIST hoặc Nhóm Làm việc Ung thư Tiền liệt (PCWG). Tuy nhiên, vẫn còn một hạn chế: mặc dù chúng ta có thể phân loại nguy cơ tốt hơn, chúng ta vẫn gặp khó khăn trong việc dự đoán chính xác tháng tử vong của một bệnh nhân cá nhân, cho thấy rằng sự ngẫu nhiên sinh học và các dòng điều trị tiếp theo vẫn đóng vai trò quan trọng trong kết quả cuối cùng.
Tóm tắt và Hướng Nghiên cứu Tương lai
Tích hợp phân tích hình ảnh tự động vào thực hành lâm sàng đại diện cho bước tiếp theo trong quản lý mCRPC. Bằng cách kết hợp dữ liệu hình ảnh trước điều trị và sớm trong quá trình điều trị với các chỉ số huyết thanh, các bác sĩ có thể xác định tốt hơn những bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp ARSI đầu tiên, có thể cho phép can thiệp sớm hơn với các chất thay thế như hóa chất dựa trên taxane hoặc lutetium-177-PSMA-617. Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc liệu các công cụ hình ảnh tự động này có thể được thích ứng cho các phương tiện hình ảnh mới hơn, như PSMA-PET/CT, để tinh chỉnh hơn nữa phân biệt nguy cơ và lựa chọn liệu pháp.
Tài trợ và Thông tin Thử nghiệm Lâm sàng
Thử nghiệm COU-AA-302 được tài trợ bởi Janssen Research & Development (NCT00887198). Thử nghiệm Alliance A031201 được hỗ trợ bởi Viện Ung thư Quốc gia và do Liên minh Thử nghiệm Lâm sàng trong Oncology thực hiện (NCT01949337).
Tài liệu tham khảo
1. Ryan CJ, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):152-60.
2. Morris MJ, et al. Randomized Phase III Study of Enzalutamide Compared With Enzalutamide Plus Abiraterone for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer (Alliance A031201 Trial). J Clin Oncol. 2023 Jun 20;41(18):3352-3362.
3. Morris MJ, et al. Automated imaging as an adjunct to serum and clinical biomarkers: a new validated prediction tool for metastatic castration-resistant prostate cancer. Clin Cancer Res. 2025 Dec 1. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-2890.
