Giới thiệu: Khó Khăn của Ischemia Đe Dọa Chi Mạn Tính
Ischemia đe dọa chi mạn tính (CLTI) đại diện cho giai đoạn tiến triển và nguy hiểm nhất của bệnh động mạch ngoại biên (PAD). Được đặc trưng bởi đau nghỉ, loét không lành, hoặc hoại tử, CLTI mang nguy cơ cao bị cắt cụt lớn và tử vong do tim mạch. Đối với các bác sĩ lâm sàng, mục tiêu chính là tái tưới máu để phục hồi dòng chảy máu đến chi bị ảnh hưởng, nhưng phương pháp tối ưu—phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp nội mạch—đã là chủ đề tranh cãi gay gắt trong nhiều thập kỷ.
Trong những năm gần đây, các kỹ thuật can thiệp nội mạch đã có sự phát triển công nghệ mạnh mẽ, bao gồm việc sử dụng rộng rãi atherectomy. Atherectomy, việc loại bỏ cơ học mảng xơ vữa khỏi thành động mạch, lý thuyết hấp dẫn vì nó giảm tải mảng xơ vữa và có thể giảm nhu cầu về nong bóng áp lực cao hay đặt stent. Tuy nhiên, mặc dù atherectomy đã có vai trò được xác định trong các can thiệp mạch vành, hiệu quả lâm sàng của nó trong hệ thống mạch máu ngoại biên—cụ thể là đối với CLTI—vẫn chưa được hỗ trợ đầy đủ bởi bằng chứng ngẫu nhiên chất lượng cao. Một phân tích mới của thử nghiệm BEST-CLI, được công bố trên JACC: Cardiovascular Interventions, cung cấp sự rõ ràng cần thiết về quy trình này còn gây tranh cãi.
Thử Nghiệm BEST-CLI: Cơ Sở Đánh Giá Robust
Để hiểu được ý nghĩa của hiệu suất atherectomy, trước tiên phải nhìn vào nền tảng do thử nghiệm BEST-CLI (Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients With CLTI) cung cấp. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát quốc tế, đa trung tâm, được thiết kế để so sánh hiệu quả lâm sàng và an toàn của phẫu thuật bắc cầu so với can thiệp nội mạch ở bệnh nhân CLTI và PAD dưới háng.
Thử nghiệm gốc, do Farber và cộng sự thực hiện và được công bố trên New England Journal of Medicine năm 2022, chia bệnh nhân thành hai nhóm. Nhóm 1 bao gồm bệnh nhân có tĩnh mạch thừng dài (GSV) phù hợp để bắc cầu, trong khi Nhóm 2 bao gồm bệnh nhân cần ống dẫn thay thế. Kết quả là bước ngoặt: trong Nhóm 1, phẫu thuật bắc cầu bằng GSV vượt trội đáng kể so với can thiệp nội mạch trong việc giảm các biến cố nghiêm trọng về chi (MALE) và tử vong. Trong Nhóm 2, kết quả giữa phẫu thuật và can thiệp nội mạch tương đương nhau.
Phương Pháp: Đánh Giá Atherectomy Trong Nhóm Can Thiệp Nội Mạch
Sau kết quả chính, Hicks và cộng sự đã thực hiện một phân tích phụ tập trung cụ thể vào cánh tay can thiệp nội mạch của thử nghiệm. Mục tiêu của họ là xác định xem việc sử dụng atherectomy trong tái tưới máu nội mạch có liên quan đến cải thiện kết quả dựa trên chi hay không.
Nghiên cứu bao gồm 923 bệnh nhân từ thử nghiệm BEST-CLI đã trải qua can thiệp nội mạch. Các nhà nghiên cứu đã phân loại dân số này thành hai nhóm: những người được điều trị bằng atherectomy (n=132, 14.3%) và những người không được điều trị bằng atherectomy (n=791, 85.7%). Điểm cuối chính là MALE, được định nghĩa là tổng hợp của các can thiệp lại lớn (bắc cầu mới, sửa chữa ống dẫn, thrombectomy, hoặc thrombolysis) hoặc cắt cụt trên mắt cá chân ở chi chỉ định.
Kết Quả Chính: Atherectomy Có Thêm Giá Trị Hay Không?
Kết Quả Chính và Hệ Số Nguy Cơ
Kết quả của phân tích rất đáng chú ý. Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cơ bản, các nhà nghiên cứu đã phát hiện rằng atherectomy không liên quan đến việc giảm MALE. Hệ số nguy cơ điều chỉnh (aHR) cho MALE là 1.30 (95% CI: 0.92-1.84), cho thấy xu hướng xấu đi, mặc dù nó không đạt ý nghĩa thống kê trong mô hình điều chỉnh tổng thể.
Tương tự, các thành phần riêng lẻ của điểm cuối chính cũng không có lợi ích. Tỷ lệ can thiệp lại lớn (aHR: 1.07; 95% CI: 0.67-1.73), tỷ lệ cắt cụt trên mắt cá chân (aHR: 1.32; 95% CI: 0.81-2.15), và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (aHR: 1.06; 95% CI: 0.75-1.49) đều tương tự nhau giữa các nhóm atherectomy và không atherectomy.
Bài Học Kỹ Thuật Thành Công
Có lẽ kết quả đáng lo ngại nhất xuất hiện từ một phân tích nhạy cảm giới hạn ở bệnh nhân mà thành công kỹ thuật đã đạt được trong quá trình can thiệp ban đầu. Trong nhóm này, việc sử dụng atherectomy thực sự liên quan đến nguy cơ MALE cao hơn đáng kể (log-rank P không điều chỉnh = 0.02; aHR: 1.51; 95% CI: 1.03-2.22). Điều này cho thấy rằng ngay cả khi quy trình được thực hiện hoàn hảo từ góc độ kỹ thuật, tác động sinh học hay cơ học của atherectomy có thể gây hại cho việc cứu chi lâu dài so với các phương thức can thiệp nội mạch khác như nong bóng hay đặt stent đơn thuần.
Bình Luận Chuyên Gia: Tại Sao Thiếu Lợi Ích?
Việc atherectomy không cải thiện kết quả ở dân số này có nguy cơ cao đặt ra nhiều câu hỏi lâm sàng và cơ chế. Không giống như các động mạch vành, các động mạch ngoại biên dưới háng chịu các ứng suất cơ học đáng kể, bao gồm uốn cong, xoắn, và nén. Các thiết bị atherectomy, mặc dù hiệu quả trong việc giảm tải mảng xơ vữa, có thể gây tổn thương barotrauma hoặc tổn thương sâu thành mạch. Tổn thương này có thể kích thích phản ứng tăng sinh niêm mạc mạnh mẽ hoặc thúc đẩy huyết khối mảng xơ vữa xa vào hệ vi mạch, vốn đã bị tổn thương ở bệnh nhân CLTI.
Từ góc độ chính sách y tế, các kết quả này đặc biệt liên quan. Atherectomy là một can thiệp có chi phí cao, thường được thanh toán với tỷ lệ cao hơn nhiều so với nong bóng, đặc biệt là tại các phòng thí nghiệm dựa trên văn phòng (OBLs). Sự thiếu hụt lợi ích lâm sàng, cùng với khả năng tăng MALE, thách thức việc sử dụng thông thường các thiết bị này mà không có bằng chứng rõ ràng về sự vượt trội trong các loại tổn thương cụ thể, chẳng hạn như các tổn thương bị vôi hóa nặng mà các bóng tiêu chuẩn có thể thất bại.
Hạn Chế và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai
Mặc dù phân tích này robust, nó là một phân tích phụ của một thử nghiệm ngẫu nhiên, không phải là ngẫu nhiên hóa chính đến atherectomy. Điều này giới thiệu khả năng thiên lệch chọn lựa, vì quyết định sử dụng atherectomy được giao cho quyền quyết định của bác sĩ điều trị. Ngoài ra, nghiên cứu không phân biệt giữa các loại atherectomy (orbital, hướng, laser, hoặc quay), có thể có các hồ sơ an toàn và hiệu quả khác nhau.
Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc xác định các đặc điểm giải phẫu hay tổn thương cụ thể có thể thực sự hưởng lợi từ atherectomy. Cho đến khi đó, dữ liệu BEST-CLI cho thấy các bác sĩ nên thận trọng và ưu tiên các chiến lược tái tưới máu dựa trên bằng chứng—cụ thể là phẫu thuật bắc cầu bằng GSV khi có thể—so với các bổ sung can thiệp nội mạch có chi phí cao và ít bằng chứng.
Kết Luận: Định Hình Tương Lai của Revascularization Ngoại Biên
Phân tích của Hicks và cộng sự là một thời khắc quan trọng trong y học mạch máu. Nó củng cố thông điệp chính của BEST-CLI: phẫu thuật tái tưới máu vẫn là tiêu chuẩn vàng cho nhiều bệnh nhân CLTI. Đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng can thiệp nội mạch, việc thêm atherectomy không xuất hiện để cung cấp một lớp bảo vệ an toàn hay tăng cường hiệu quả. Thay vào đó, nó thêm chi phí và có thể làm xấu đi kết quả trong một số tình huống. Khi cộng đồng y tế chuyển sang chăm sóc dựa trên giá trị, các kết quả này nhấn mạnh nhu cầu về dữ liệu ngẫu nhiên mạnh mẽ để chứng minh việc sử dụng các công nghệ y tế đắt tiền trong điều trị các bệnh phức tạp như CLTI.
Tài Trợ và Thông Tin ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm BEST-CLI được tài trợ bởi Viện Tim, Phổi, và Máu Quốc Gia (NHLBI). Số ClinicalTrials.gov: NCT02060630.
Tham Khảo
1. Hicks CW, Farber A, Doros G, et al. Atherectomy Is Not Associated With Improved Limb-Based Outcomes Among Patients in the BEST-CLI Trial Undergoing Endovascular Revascularization. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(1):96-107.
2. Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022;387(25):2305-2316.
