Tiêu điểm
– Một phân tích mạng lưới Bayesian của chín thử nghiệm giai đoạn 3 (n=6,425) đã đánh giá thời gian đến khi suy giảm chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo (HR-QoL) qua các phương pháp điều trị toàn thân ở giai đoạn đầu cho ung thư gan tế bào nguyên phát không thể cắt bỏ hoặc tiến triển (HCC).
– Atezolizumab cộng với bevacizumab đứng đầu theo SUCRA về việc bảo tồn sức khỏe toàn diện/QoL và các triệu chứng cụ thể của HCC; khi tích hợp với sự sống còn tổng thể, nó cung cấp hồ sơ kết hợp tốt nhất qua các mục được đánh giá.
– Kết quả hỗ trợ việc tích hợp HR-QoL vào việc lựa chọn điều trị ở giai đoạn đầu và kêu gọi thu thập PRO chuẩn hóa và so sánh trực tiếp khi có thể.
Nền tảng
Ung thư gan tế bào nguyên phát tiến triển (HCC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới. Trong thập kỷ qua, các lựa chọn điều trị toàn thân ở giai đoạn đầu đã mở rộng từ sorafenib sang các ức chế kinase tyrosin (TKIs) như lenvatinib, và nhiều sự kết hợp dựa trên miễn dịch (ví dụ, atezolizumab cộng với bevacizumab và durvalumab cộng với tremelimumab). Sự sống còn tổng thể (OS) vẫn là tiêu chí chính trong các thử nghiệm đăng ký, nhưng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HR-QoL) và kiểm soát triệu chứng là những kết quả hướng đến bệnh nhân thiết yếu ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hàng ngày, khả năng chịu đựng và giá trị điều trị.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của Celsa et al. (JAMA Oncology, tháng 10 năm 2025) đã thực hiện một đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới Bayesian của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 3 so sánh các liệu pháp đơn độc TKI và các phác đồ dựa trên ức chế điểm kiểm tra miễn dịch trong điều trị toàn thân ở giai đoạn đầu cho HCC không thể cắt bỏ/tiến triển. Tìm kiếm tài liệu bao gồm MEDLINE, CENTRAL và Scopus đến tháng 11 năm 2024 và bao gồm các bản tóm tắt hội nghị từ các cuộc họp chính về ung thư (2020–2024).
Điều kiện bao gồm yêu cầu các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 3 với dân số HCC ở giai đoạn đầu báo cáo thời gian đến suy giảm (TTD) của các lĩnh vực HR-QoL được đo bằng EORTC QLQ-C30 và mô-đun HCC18 cụ thể cho bệnh. Hai người đánh giá độc lập đã chọn các nghiên cứu và trích xuất dữ liệu. Nguy cơ thiên lệch được đánh giá bằng công cụ Cochrane; một phân tích mạng lưới Bayesian sử dụng sorafenib làm đối chiếu chung. Xếp hạng điều trị cho các mục HR-QoL được biểu thị bằng diện tích dưới đường cong xếp hạng tích lũy (SUCRA). Các tác giả cũng tích hợp các xếp hạng HR-QoL với OS để đánh giá lợi ích hướng đến bệnh nhân kết hợp.
Kết quả chính
Chín thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên báo cáo HR-QoL đáp ứng các tiêu chí bao gồm, đóng góp kết quả về bảy mục chất lượng cuộc sống qua 6,425 bệnh nhân. Kết quả chính là:
– Atezolizumab cộng với bevacizumab có xác suất cao nhất giảm suy giảm tình trạng sức khỏe toàn diện/QoL (SUCRA 85%), sưng bụng (95%), vàng da (89%), và đau (86%) so với các lựa chọn điều trị khác ở giai đoạn đầu trong mạng lưới.
– Khi các tác giả tích hợp các xếp hạng SUCRA HR-QoL với sự sống còn tổng thể qua các liệu pháp, atezolizumab cộng với bevacizumab nhất quán vượt trội hơn các phác đồ khác qua tất cả các mục chất lượng cuộc sống được đánh giá, mang lại hồ sơ kết hợp tốt nhất.
Giải thích về xếp hạng SUCRA
SUCRA cung cấp một xếp hạng xác suất tổng hợp khả năng một liệu pháp cụ thể là tốt nhất (hoặc nằm trong số tốt nhất) cho một kết quả cụ thể. Trong phân tích này, các giá trị SUCRA cao của atezolizumab cộng với bevacizumab chỉ ra rằng trong số các phác đồ được đánh giá, nó nhất quán trì hoãn suy giảm tình trạng sức khỏe toàn diện QoL và các triệu chứng phổ biến của HCC được báo cáo trên các công cụ QLQ-C30/HCC18.
Nguy cơ lâm sàng và an toàn
Các ưu điểm về HR-QoL này cần được xem xét cùng với hiệu quả và hồ sơ an toàn đã biết. Atezolizumab cộng với bevacizumab đã chứng minh được lợi ích về sự sống còn tổng thể (OS) và sự sống còn không tiến triển (PFS) so với sorafenib trong thử nghiệm IMbrave150 (Finn et al., NEJM 2020), điều này đã giúp xác lập nó là một lựa chọn chuẩn mực ở giai đoạn đầu. Tuy nhiên, bevacizumab có liên quan đến nguy cơ chảy máu (nhất là từ tĩnh mạch thực quản), và đánh giá nội soi kỹ lưỡng trước điều trị được khuyến nghị. Các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch cũng có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và phải được quản lý chủ động.
Điểm mạnh
– Phân tích tích hợp các kết quả do bệnh nhân báo cáo (PROs) với sự sống còn, cung cấp một tổng hợp hướng đến bệnh nhân vượt xa sự sống còn tổng thể (OS) duy nhất.
– Sử dụng phân tích mạng lưới Bayesian cho phép so sánh gián tiếp qua nhiều phác đồ mặc dù thiếu các thử nghiệm so sánh trực tiếp cho một số sự kết hợp.
– Tập trung vào thời gian đến suy giảm (TTD) nắm bắt cả sự khởi phát và độ bền của các thay đổi HR-QoL và phù hợp với trải nghiệm lâm sàng có ý nghĩa đối với bệnh nhân.
Hạn chế và xem xét
– Đa dạng trong dân số thử nghiệm và thu thập PRO: Sự khác biệt về đặc điểm cơ bản (ví dụ, nguyên nhân gây bệnh gan, phân bố địa lý), thời gian và tần suất đánh giá chất lượng cuộc sống, và cách xử lý dữ liệu PRO bị thiếu có thể gây thiên lệch so sánh gián tiếp.
– Tiêu chuẩn thử nghiệm: Hầu hết các thử nghiệm đã tuyển chọn bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A và loại trừ bệnh nhân có tĩnh mạch thực quản nguy cơ cao chưa được điều trị; do đó, kết quả có thể không áp dụng cho bệnh nhân có chức năng gan bị tổn thương nặng hơn hoặc những người có nguy cơ chảy máu tĩnh mạch thực quản không kiểm soát được.
– Thử nghiệm không mù và kỳ vọng khác nhau của bệnh nhân/bác sĩ có thể ảnh hưởng đến việc báo cáo PRO chủ quan, mặc dù các chỉ số TTD giảm thiểu một số thiên lệch bằng cách tập trung vào các sự kiện suy giảm kéo dài.
– Chi tiết kết quả: SUCRA cung cấp xác suất xếp hạng tương đối nhưng không cung cấp độ lớn lợi ích tuyệt đối theo đơn vị mức độ bệnh nhân (ví dụ, TTD trung bình hoặc tỷ lệ nguy cơ suy giảm chất lượng cuộc sống trong văn bản phân tích meta không được tái tạo ở đây). Các bác sĩ nên giải thích xếp hạng cùng với kích thước hiệu ứng tuyệt đối được báo cáo trong các thử nghiệm riêng lẻ.
– Tích hợp với OS: Phương pháp kết hợp SUCRA cho HR-QoL với các chỉ số sống sót là hợp lý cho tổng hợp hướng đến bệnh nhân mang tính khám phá nhưng không thay thế cho các phân tích sống sót được điều chỉnh chất lượng (ví dụ, Q-TWiST) yêu cầu trọng số tiện ích và dữ liệu mức độ bệnh nhân.
Ý nghĩa lâm sàng
Đối với các bác sĩ tư vấn cho bệnh nhân mắc HCC không thể cắt bỏ hoặc tiến triển, các kết quả này củng cố giá trị của việc xem xét các kết quả HR-QoL khi lựa chọn điều trị ở giai đoạn đầu. Theo phân tích mạng lưới tích hợp, atezolizumab cộng với bevacizumab dường như cung cấp sự cân bằng tốt nhất giữa kéo dài sự sống còn và bảo tồn chất lượng cuộc sống trong số các lựa chọn hiện có.
Tuy nhiên, các yếu tố cá nhân của bệnh nhân phải hướng dẫn việc lựa chọn điều trị: các bệnh đồng mắc, chức năng gan (trạng thái Child-Pugh), nguy cơ chảy máu, thuốc đồng điều trị, tiền sử bệnh tự miễn, và sở thích của bệnh nhân về cách thức quản lý, tần suất thăm khám và cân nhắc về độc tính. Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định với liệu pháp chống VEGF, các sự kết hợp miễn dịch khác (ví dụ, durvalumab cộng với tremelimumab) hoặc TKIs có thể vẫn phù hợp.
Mục tiêu nghiên cứu và chính sách
– Chuẩn hóa thu thập PRO: Các thử nghiệm đăng ký trong tương lai nên hài hòa các công cụ, lịch trình đánh giá và cách xử lý dữ liệu bị thiếu để cho phép so sánh giữa các thử nghiệm và phân tích meta mạnh mẽ hơn.
– Thử nghiệm so sánh trực tiếp và bằng chứng thực tế: So sánh trực tiếp các sự kết hợp miễn dịch hàng đầu, cũng như các nghiên cứu thực tế bao gồm bệnh nhân mắc xơ gan Child-Pugh B và những người có các bệnh đồng mắc thường xuyên bị loại trừ khỏi các thử nghiệm, là cần thiết để xác nhận khả năng áp dụng.
– Sống sót được điều chỉnh chất lượng: Tích hợp các chỉ số sống sót được điều chỉnh chất lượng dựa trên tiện ích (ví dụ, Q-TWiST hoặc QALYs) vào báo cáo thử nghiệm sẽ cung cấp ước tính sống sót và chất lượng cuộc sống kết hợp dễ hiểu hơn cho đánh giá công nghệ y tế và quyết định chia sẻ.
– Chăm sóc hướng dẫn bởi PRO: Các thử nghiệm thử nghiệm các can thiệp quản lý triệu chứng dựa trên PRO và tích hợp PRO vào quy trình làm việc lâm sàng thông thường có thể cải thiện hơn nữa các kết quả hướng đến bệnh nhân.
Bình luận chuyên gia
Tích hợp HR-QoL với sự sống còn phản ánh một bảng chỉ số hướng đến bệnh nhân toàn diện hơn để đánh giá giá trị điều trị. Các kết quả của Celsa et al. phù hợp với các quan sát ở cấp độ thử nghiệm từ IMbrave150 và xu hướng miễn dịch học đang phát triển ủng hộ các sự kết hợp vừa kéo dài sự sống còn vừa giảm gánh nặng triệu chứng. Các bác sĩ nên tiếp tục cân nhắc các hồ sơ an toàn (đặc biệt là nguy cơ chảy máu với các tác nhân chống VEGF) và ưu tiên của bệnh nhân ở mức độ cá nhân khi lựa chọn điều trị. Các hướng dẫn ngày càng nhận thức được tầm quan trọng của PROs; phân tích mạng lưới này cung cấp bằng chứng so sánh hữu ích nhưng nên bổ sung – không thay thế – kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa.
Kết luận
Phân tích mạng lưới Bayesian tích hợp suy giảm HR-QoL và sự sống còn qua các liệu pháp điều trị toàn thân ở giai đoạn đầu cho HCC không thể cắt bỏ hoặc tiến triển đã tìm thấy atezolizumab cộng với bevacizumab nhất quán bảo tồn QoL tốt nhất và mang lại lợi ích kết hợp tốt nhất khi xem xét sự sống còn. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tích hợp PRO vào các tiêu chí kết thúc thử nghiệm và quyết định lâm sàng. Công việc trong tương lai nên chuẩn hóa các phương pháp PRO, khám phá các chỉ số sống són được điều chỉnh chất lượng và mở rộng bằng chứng trong các nhóm bệnh nhân ít được đại diện.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Thông tin về kinh phí và đăng ký thử nghiệm cấp độ thử nghiệm nên được kiểm tra trong bản công bố gốc (Celsa et al., JAMA Oncology 2025) và trong các đăng ký cho các thử nghiệm riêng lẻ. Các ví dụ về đăng ký các thử nghiệm then chốt bao gồm IMbrave150 (NCT03434379) và REFLECT (NCT01761266).
Tài liệu tham khảo
1) Celsa C, Di Maria G, Lombardi P, et al. Integrating Quality of Life and Survival in Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Network Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2025 Oct 1;11(10):1160-1168. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.2470 .
2) Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905. doi:10.1056/NEJMoa1915745 .
3) Kudo M, Finn RS, Qin S, et al. Lenvatinib versus Sorafenib in First-Line Treatment of Patients With Unresectable Hepatocellular Carcinoma: REFLECT Trial. N Engl J Med. 2018;379(24):2347-2358. doi:10.1056/NEJMoa1717007 .
4) Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993;85(5):365-376.
5) Higgins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomized trials. BMJ. 2011;343:d5928.
6) Salanti G, Ades AE, Ioannidis JP. Graphical methods and numerical summaries for presenting results from multiple-treatment meta-analysis: an overview and tutorial. J Clin Epidemiol. 2011;64(2):163-171.
7) European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma (2018) and subsequent guideline updates. (For guidance on management and the role of systemic therapy.)
