Rút Aspirin Sớm Sau PCI trong ACS: Giảm Xuất Huyết nhưng Không Chắc Chắn An Toàn — Bài Học từ Thử Nghiệm NEO-MINDSET

Những điểm nổi bật

– Rút aspirin sớm (trong vòng 4 ngày) sau PCI thành công cho ACS giảm xuất huyết nặng hoặc không nặng có ý nghĩa lâm sàng so với liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) 12 tháng.

– Thử nghiệm không chứng minh được không thua kém về kết quả tổng hợp thiếu máu cục bộ (tử vong, nhồi máu cơ tim [MI], đột quỵ, hoặc tái thông mạch đích khẩn cấp) ở 12 tháng; giới hạn trên của khoảng tin cậy 95% vượt quá biên độ không thua kém đã định trước.

– Tắc mạch stent cao hơn về mặt số học trong nhóm đơn liệu chất ức chế P2Y12 (12 so với 4 trường hợp), gây ra mối lo ngại về an toàn mặc dù có ít biến cố xuất huyết hơn.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin cộng chất ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor) trong 12 tháng đã là tiêu chuẩn điều trị sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) ở bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS), cân nhắc giữa việc phòng ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết. Trong thập kỷ qua, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã khám phá các chiến lược để rút ngắn thời gian dùng aspirin hoặc chuyển sang đơn liệu chất ức chế P2Y12 sau một giai đoạn DAPT, nhằm giảm xuất huyết mà vẫn duy trì bảo vệ thiếu máu cục bộ. Hầu hết các nghiên cứu trước đây đã thử đơn liệu chất ức chế P2Y12 sau một khóa DAPT ngắn (thường ≥1–3 tháng); việc rút aspirin ngay lập tức hoặc rất sớm (trong vài ngày sau PCI) có an toàn trong ACS hay không vẫn chưa rõ ràng.

Thiết kế nghiên cứu — Thử nghiệm NEO-MINDSET (tóm tắt)

NEO-MINDSET là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm được thực hiện tại Brazil (số đăng ký ClinicalTrials.gov NCT04360720) tuyển chọn bệnh nhân nhập viện vì ACS đã trải qua PCI thành công. Trong 4 ngày đầu tiên nhập viện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được ngẫu nhiên hóa 1:1 vào một trong hai chiến lược chống tiểu cầu:

Đơn liệu chất ức chế P2Y12 (ticagrelor hoặc prasugrel) với aspirin ngừng sớm, hoặc
DAPT truyền thống (aspirin cộng chất ức chế P2Y12 mạnh tương tự) tiếp tục trong 12 tháng.

Hai kết quả chính được xác định trước và đánh giá ở 12 tháng: (1) kết quả tổng hợp thiếu máu cục bộ (tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào, nhồi máu cơ tim [MI], đột quỵ, hoặc tái thông mạch đích khẩn cấp), kiểm tra không thua kém với biên độ không thua kém 2,5 điểm phần trăm về rủi ro tuyệt đối; và (2) xuất huyết nặng hoặc không nặng có ý nghĩa lâm sàng, kiểm tra ưu việt.

Đối tượng và can thiệp

3410 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa và bao gồm trong phân tích theo chỉ định điều trị: 1712 bệnh nhân được gán vào nhóm rút aspirin sớm với đơn liệu chất ức chế P2Y12 mạnh và 1698 bệnh nhân được gán vào nhóm tiếp tục DAPT. Việc lựa chọn chất ức chế P2Y12 mạnh (ticagrelor hoặc prasugrel) được phép dựa trên quyết định của bác sĩ. Tất cả bệnh nhân đều đã trải qua PCI thành công cho ACS.

Kết quả chính

Tại 12 tháng, các kết quả chính là:

Kết quả tổng hợp thiếu máu cục bộ (tử vong, MI, đột quỵ, hoặc tái thông mạch đích khẩn cấp): xảy ra ở 119 bệnh nhân (ước lượng Kaplan–Meier 7,0%) trong nhóm đơn liệu so với 93 bệnh nhân (5,5%) trong nhóm DAPT. Sự chênh lệch rủi ro tuyệt đối là 1,47 điểm phần trăm (khoảng tin cậy 95% [CI], -0,16 đến 3,10). Phân tích không thua kém cho P = 0,11, nên không thua kém đã định trước không được chứng minh (giới hạn trên của CI 95% vượt quá biên độ +2,5 điểm phần trăm đã định trước).
Xuất huyết nặng hoặc không nặng có ý nghĩa lâm sàng: xảy ra ở 33 bệnh nhân (ước lượng Kaplan–Meier 2,0%) trong nhóm đơn liệu và 82 bệnh nhân (ước lượng Kaplan–Meier 4,9%) trong nhóm DAPT. Sự chênh lệch rủi ro tuyệt đối là -2,97 điểm phần trăm (CI 95%, -4,20 đến -1,73), giảm xuất huyết có ý nghĩa thống kê và lâm sàng với đơn liệu chất ức chế P2Y12.
Tắc mạch stent: 12 trường hợp trong nhóm đơn liệu so với 4 trường hợp trong nhóm DAPT (cao hơn về mặt số học khi rút aspirin sớm).

Giải thích kết quả hiệu quả (thiếu máu cục bộ)

Ước lượng điểm cho thấy tăng 1,47% tuyệt đối về kết quả tổng hợp thiếu máu cục bộ khi rút aspirin sớm, nhưng khoảng tin cậy dao động từ giảm nhẹ đến tăng tuyệt đối 3,10%. Vì thử nghiệm sử dụng biên độ không thua kém 2,5 điểm phần trăm, giới hạn trên của CI vượt quá biên độ, và không thua kém không được thiết lập (P = 0,11). Lâm sàng, điều này có nghĩa là nghiên cứu không loại trừ tăng rủi ro thiếu máu cục bộ có ý nghĩa lâm sàng khi rút aspirin ngay lập tức trong dân số ACS.

Giải thích kết quả an toàn (xuất huyết)

Đơn liệu chất ức chế P2Y12 dẫn đến giảm đáng kể xuất huyết nặng hoặc không nặng có ý nghĩa lâm sàng (giảm tuyệt đối ~3,0%), tương ứng với số cần điều trị (NNT) khoảng 34 để ngăn chặn một sự kiện xuất huyết như vậy trong 12 tháng. Điều này phù hợp với lợi ích mong đợi của việc loại bỏ aspirin, vốn góp phần vào nguy cơ xuất huyết.

Tín hiệu tắc mạch stent

Mặc dù các sự kiện tắc mạch stent tổng thể ít, nhưng có ba lần nhiều sự kiện hơn trong nhóm đơn liệu (12 so với 4). Các con số tuyệt đối nhỏ và thử nghiệm không đủ sức mạnh để đánh giá kết quả này; tuy nhiên, tắc mạch stent là một biến cố nghiêm trọng và có thể gây tử vong, và sự mất cân đối về mặt số học này cần được xem xét kỹ lưỡng khi áp dụng kết quả của thử nghiệm.

Bối cảnh với bằng chứng trước đó

Các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đây đã khám phá các chiến lược đơn liệu chất ức chế P2Y12, thường sau một khóa DAPT ngắn. Ví dụ, thử nghiệm TWILIGHT (NEJM 2019) ngẫu nhiên hóa bệnh nhân có nguy cơ cao vào đơn liệu ticagrelor so với ticagrelor cộng aspirin sau 3 tháng DAPT ban đầu và tìm thấy giảm xuất huyết mà không tăng biến cố thiếu máu cục bộ. Những thử nghiệm đó khác biệt với NEO-MINDSET ở hai điểm quan trọng: (1) nhiều nghiên cứu tuyển chọn các dân số đa dạng với sự pha trộn giữa bệnh mạch vành ổn định và ACS, và (2) đơn liệu chất ức chế P2Y12 được bắt đầu sau một giai đoạn DAPT ngắn nhưng không ngay lập tức (thường 1–3 tháng), cho phép lành sớm của vết thương stent. NEO-MINDSET thử nghiệm một chiến lược chuyển đổi sớm—trong vài ngày sau PCI trong ACS—có thể mang lại những rủi ro khác vì giai đoạn sau PCI và sau ACS sớm là khi nguy cơ huyết khối cao nhất.

Cân nhắc về cơ chế

Aspirin ức chế không hồi phục enzym cyclooxygenase-1 của tiểu cầu, ức chế kích hoạt tiểu cầu do thromboxane A2, trong khi các chất ức chế P2Y12 mạnh ức chế kích hoạt tiểu cầu do ADP. Hai cơ chế này bổ sung cho nhau, và trong môi trường dễ hình thành huyết khối của ACS (dạng mảng không ổn định, kích hoạt viêm, tổn thương nội mạc), ức chế kép có thể cung cấp bảo vệ cộng thêm chống lại tắc mạch stent và tái phát thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong vài tuần đầu sau khi đặt stent. Loại bỏ aspirin rất sớm dựa vào ức chế P2Y12 mạnh đơn lẻ để ức chế hoạt động tiểu cầu—hiệu quả đối với nhiều bệnh nhân nhưng có thể không đủ cho một số tổn thương có nguy cơ cao hoặc tình huống thủ thuật.

Điểm mạnh và hạn chế của thử nghiệm

Điểm mạnh:

Thiết kế ngẫu nhiên đa trung tâm lớn với tuyển chọn thực tế tại các trung tâm Brazil.
Sử dụng các chất ức chế P2Y12 mạnh hiện đại (ticagrelor hoặc prasugrel) và các kết quả lâm sàng có ý nghĩa được đánh giá qua 12 tháng.

Hạn chế:

Thử nghiệm mở nhãn, có thể ảnh hưởng đến quyết định quản lý và xác định một số kết quả, mặc dù các kết quả chính ít bị ảnh hưởng bởi thiên lệch.
NEO-MINDSET tuyển chọn bệnh nhân tại Brazil; sự khác biệt về địa lý và thực hành có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa cho các dân số khác.
Sự khác biệt trong việc lựa chọn chất ức chế P2Y12 (ticagrelor vs prasugrel) và các biến số thủ thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả; dữ liệu phân nhóm sẽ quan trọng để giải thích (ví dụ, loại ACS, loại stent, mức độ phức tạp của tổn thương).
Không đủ sức mạnh để đánh giá tắc mạch stent; sự mất cân đối về mặt số học được quan sát, mặc dù đáng lo ngại, phải được giải thích thận trọng.
Không thua kém không được đáp ứng; thử nghiệm không loại trừ tăng rủi ro thiếu máu cục bộ có ý nghĩa lâm sàng khi rút aspirin ngay lập tức.

Ý nghĩa lâm sàng — Các bác sĩ nên diễn giải và áp dụng NEO-MINDSET như thế nào?

NEO-MINDSET cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng ở bệnh nhân mắc ACS trải qua PCI, rút aspirin sớm trong vòng 4 ngày và tiếp tục dùng đơn liệu chất ức chế P2Y12 mạnh giảm đáng kể rủi ro xuất huyết, nhưng chiến lược này không chứng minh được không thua kém về các biến cố thiếu máu cục bộ ở 12 tháng và liên quan đến sự tăng về mặt số học của tắc mạch stent. Ý nghĩa thực tế:

Đối với dân số ACS thông thường, dữ liệu này không hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi việc rút aspirin ngay lập tức sau PCI thay vì DAPT 12 tháng.
Đối với bệnh nhân được chọn có nguy cơ xuất huyết rất cao hoặc chống chỉ định mạnh mẽ đối với aspirin kéo dài (ví dụ, xuất huyết đe dọa tính mạng trước đó), việc rút aspirin sớm có thể được xem xét sau khi đánh giá cá nhân hóa về rủi ro thiếu máu cục bộ và các yếu tố thủ thuật. Quyết định chung và theo dõi cẩn thận là cần thiết.
Nếu bác sĩ xem xét việc rút aspirin, đảm bảo tuân thủ liệu pháp chất ức chế P2Y12 mạnh và kiểm tra các chi tiết thủ thuật (mở rộng stent, mức độ phức tạp của tổn thương, hình ảnh trong lòng mạch nếu có) có thể ảnh hưởng đến rủi ro huyết khối.

Câu hỏi chưa trả lời và nghiên cứu trong tương lai

Các lĩnh vực cần thêm dữ liệu bao gồm:

Xác định các nhóm phụ có thể an toàn nhận việc rút aspirin sớm (ví dụ, ACS có nguy cơ thấp, đặt stent tối ưu, hướng dẫn hình ảnh trong lòng mạch).
Nghiên cứu cơ chế và chức năng tiểu cầu để xác định các bệnh nhân duy trì hiệu quả chống tiểu cầu đủ với đơn liệu chất ức chế P2Y12.
Phân tích tổng hợp lớn hoặc phân tích tổng hợp kết hợp các thử nghiệm rút aspirin sớm để ước tính chính xác hơn các biến cố không mong muốn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng như tắc mạch stent.
Theo dõi lâu dài hơn để đảm bảo không đánh giá thấp các rủi ro thiếu máu cục bộ muộn và để đánh giá lợi ích lâm sàng tổng thể theo thời gian.

Kết luận

NEO-MINDSET chứng minh rằng rút aspirin sớm sau PCI thành công cho ACS và tiếp tục dùng đơn liệu chất ức chế P2Y12 mạnh giảm đáng kể xuất huyết nhưng không chứng minh được không thua kém về các kết quả thiếu máu cục bộ ở 12 tháng, với sự tăng về mặt số học của tắc mạch stent. Thử nghiệm này nhấn mạnh một sự cân nhắc quan trọng: giảm xuất huyết so với rủi ro thiếu máu cục bộ tiềm ẩn. Hiện tại, cách tiếp cận tiêu chuẩn là DAPT 12 tháng sau ACS vẫn là mặc định; việc rút aspirin sớm nên được dành cho các bệnh nhân được chọn kỹ lưỡng có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định aspirin, và bác sĩ nên thận trọng cho đến khi có thêm bằng chứng xác nhận và phân tích phân nhóm.

Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm NEO-MINDSET được tài trợ bởi Bộ Y tế Brazil. Số đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT04360720. Trích dẫn đầy đủ: Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al.; NEO-MINDSET Trial Investigators. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2095-2106. doi: 10.1056/NEJMoa2507980. Epub 2025 Aug 31. PMID: 40888723.

Tài liệu tham khảo được chọn

1. Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al.; NEO-MINDSET Trial Investigators. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2095-2106. doi: 10.1056/NEJMoa2507980.

2. TWILIGHT Investigators. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032-2042. (Đơn liệu ticagrelor sau 3 tháng DAPT giảm xuất huyết mà không tăng biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có nguy cơ cao.)

Ghi chú của tác giả

Tóm tắt này dành cho các bác sĩ và người đưa ra chính sách để diễn giải các kết quả của NEO-MINDSET trong bối cảnh thực hành hiện tại. Nó nhấn mạnh nhu cầu đưa ra quyết định cá nhân hóa và nghiên cứu thêm trước khi áp dụng việc rút aspirin rất sớm sau PCI cho ACS như một thực hành thông thường.