Giới thiệu: Thách thức trong quản lý chống huyết khối sau PCI
Quản lý bệnh nhân thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI) cũng cần sử dụng chống đông máu dài hạn (OAC)—chủ yếu do rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo—vẫn là một trong những thách thức phức tạp nhất trong tim mạch lâm sàng. Nhóm bệnh nhân này tồn tại ở giao điểm giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ chảy máu cao. Theo lịch sử, tiêu chuẩn chăm sóc bao gồm liệu pháp ba thuốc (aspirin, một chất ức chế P2Y12, và OAC). Tuy nhiên, gánh nặng chảy máu đáng kể liên quan đến liệu pháp ba thuốc đã dẫn đến việc chuyển sang liệu pháp hai thuốc, thường bao gồm OAC và một chất ức chế P2Y12, thường là clopidogrel.
Mặc dù các thử nghiệm quan trọng như PIONEER AF-PCI, REDUAL-PCI, và AUGUSTUS đã xác lập tính an toàn của việc ngừng aspirin sớm để chuyển sang liệu pháp hai thuốc, nhưng một câu hỏi cụ thể vẫn chưa được điều tra đầy đủ: sau khi giai đoạn nguy cơ cao ban đầu (tháng đầu tiên) đã qua, việc sử dụng chất chống tiểu cầu nào cùng với OAC có quan trọng không? Cụ thể, liệu liệu pháp đơn aspirin có khác biệt so với liệu pháp đơn clopidogrel trong giai đoạn duy trì (1 đến 12 tháng) sau PCI, đặc biệt là đối với những người đang dùng OAC? Phân tích nhóm phụ của STOPDAPT-3, vừa được công bố trên Circulation: Cardiovascular Interventions, cung cấp sự rõ ràng cần thiết cho sự không chắc chắn lâm sàng này.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Một góc nhìn quan trọng
Thử nghiệm STOPDAPT-3 (Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy-3) ban đầu được thiết kế để đánh giá chiến lược không có aspirin. Nó so sánh một phác đồ liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) trong 1 tháng sau đó là liệu pháp đơn aspirin (nhóm aspirin) với liệu pháp đơn prasugrel trong 1 tháng sau đó là liệu pháp đơn clopidogrel (nhóm clopidogrel).
Phân tích nhóm phụ cụ thể này sử dụng phương pháp đánh dấu 30 ngày. Điều này có nghĩa là các nhà nghiên cứu chỉ tập trung vào các sự kiện xảy ra sau 30 ngày sau thủ thuật đến thời điểm 1 năm. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 5.809 bệnh nhân còn sống và không có sự kiện lớn sau 30 ngày. Trong số này, 788 bệnh nhân (13,6%) đang dùng OAC tại thời điểm xuất viện.
Các nhà nghiên cứu phân loại bệnh nhân thành hai nhóm chính: những người dùng OAC và những người không dùng. Họ sau đó so sánh kết quả của nhóm aspirin với nhóm clopidogrel trong các nhóm này. Các điểm cuối chính bao gồm:
1. Các điểm cuối tim mạch: Tổng hợp của tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim (MI), tắc mạch stent xác định, hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ.
2. Các điểm cuối chảy máu: Được định nghĩa là chảy máu theo Thang điểm Nghiên cứu Chảy máu Học thuật (BARC) loại 3 hoặc 5 (chảy máu lớn).
Kết quả chính: Sự cân bằng về hiệu quả và an toàn
Kết quả của phân tích đánh dấu 30 ngày cho thấy một mức độ cân bằng đáng kinh ngạc giữa aspirin và clopidogrel trong giai đoạn duy trì sau PCI, bất kể tình trạng chống đông máu của bệnh nhân.
Các kết quả tim mạch
Trong số 788 bệnh nhân dùng OAC, tần suất các sự kiện tim mạch sau 30 ngày là 3,7% trong nhóm aspirin và 3,9% trong nhóm clopidogrel. Hệ số nguy cơ (HR) là 0,92 (95% KTC, 0,44–1,93). Ở bệnh nhân không dùng OAC, tỷ lệ này cũng tương đương: 3,7% cho aspirin so với 3,6% cho clopidogrel (HR, 1,03; 95% KTC, 0,77–1,38). Quan trọng là, giá trị P-interaction là 0,78, cho thấy hiệu quả của việc chọn chất chống tiểu cầu không khác biệt đáng kể dựa trên việc bệnh nhân có đang dùng chống đông máu hay không.
Các kết quả chảy máu
Kết quả về an toàn cũng theo xu hướng tương tự. Trong nhóm OAC, chảy máu lớn (BARC 3 hoặc 5) xảy ra ở 3,5% nhóm aspirin so với 4,2% nhóm clopidogrel (HR, 0,82; 95% KTC, 0,39–1,73). Ở nhóm không OAC, tỷ lệ chảy máu là 1,5% và 1,4%, tương ứng (HR, 1,07; 95% KTC, 0,66–1,72). Giá trị P-interaction cho chảy máu là 0,57, một lần nữa xác nhận rằng tình trạng OAC không làm thay đổi các hồ sơ an toàn tương đối của hai chất chống tiểu cầu này.
Bình luận chuyên gia: Giải thích dữ liệu trong bối cảnh lâm sàng
Những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng vì chúng mang lại sự linh hoạt cho các bác sĩ lâm sàng. Trong nhiều năm, clopidogrel đã là chất ức chế P2Y12 ưu tiên để sử dụng cùng với OAC do nguy cơ chảy máu thấp hơn so với các chất mạnh hơn như prasugrel hoặc ticagrelor. Tuy nhiên, việc lựa chọn giữa aspirin và clopidogrel như thành phần chống tiểu cầu đơn trong liệu pháp hai thuốc sau tháng đầu tiên vẫn thường bị tranh cãi.
Dữ liệu STOPDAPT-3 cho thấy rằng sau tháng đầu tiên, việc lựa chọn cụ thể chất chống tiểu cầu đơn—aspirin hay clopidogrel—có thể ít quan trọng hơn so với suy nghĩ trước đây. Điều này đặc biệt liên quan đến những bệnh nhân có khả năng không dung nạp một chất, như rối loạn tiêu hóa do aspirin hoặc đề kháng clopidogrel (do đa hình CYP2C19).
Tuy nhiên, phải công nhận một số hạn chế. Thứ nhất, đây là phân tích nhóm phụ của một thử nghiệm lớn hơn, và nhóm OAC (N=788) nhỏ hơn so với nhóm không OAC. Điều này có thể hạn chế sức mạnh thống kê để phát hiện các sự khác biệt rất nhỏ trong các sự kiện hiếm gặp như tắc mạch stent. Thứ hai, nhóm “clopidogrel” trong thử nghiệm này thực tế đã nhận prasugrel trong 30 ngày đầu tiên, đây là một cách tiếp cận không thông thường trong nhiều hệ thống y tế đối với bệnh nhân cũng cần OAC. Hầu hết các hướng dẫn hiện tại (như hướng dẫn ESC và AHA/ACC) vẫn nghiêng về clopidogrel là chất ức chế P2Y12 mặc định trong bệnh nhân AF-PCI do cơ sở chứng cứ vững chắc từ các thử nghiệm như AUGUSTUS.
Từ góc độ cơ chế, việc không có sự khác biệt giữa aspirin và clopidogrel trong trường hợp có OAC cho thấy chính OAC cung cấp phần lớn sự bảo vệ chống lại các sự kiện thuyên tắc (như đột quỵ), trong khi chất chống tiểu cầu đơn cung cấp sự bảo vệ đầy đủ chống lại các biến cố liên quan đến stent, không có chất nào có lợi thế rõ ràng trong khoảng thời gian từ 1 đến 12 tháng.
Kết luận: Ý nghĩa lâm sàng cho giai đoạn duy trì
Phân tích nhóm phụ của STOPDAPT-3 cung cấp bằng chứng đáng tin cậy rằng đối với bệnh nhân đã vượt qua thành công 30 ngày sau PCI mà không có sự kiện lớn, cả aspirin và clopidogrel đều là các lựa chọn khả thi cho liệu pháp tiếp tục lên đến một năm. Sự tương đương này đúng cả khi bệnh nhân cần dùng chống đông máu đồng thời.
Đối với bác sĩ lâm sàng, điều này có nghĩa là nếu bệnh nhân dùng OAC phát triển tác dụng phụ của clopidogrel sau tháng đầu tiên sau PCI, việc chuyển sang liệu pháp đơn aspirin (cùng OAC) có thể an toàn từ cả góc độ thiếu máu cục bộ và chảy máu. Ngược lại, đối với bệnh nhân đang dùng liệu pháp đơn clopidogrel (cùng OAC), không có lý do thuyết phục nào để chuyển sang aspirin. Nghiên cứu này củng cố xu hướng hướng tới liệu pháp chống huyết khối cá nhân hóa, nơi lựa chọn chất có thể được điều chỉnh theo khả năng dung nạp, chi phí, và hồ sơ gen của bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.
Tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu này là một phần của thử nghiệm STOPDAPT-3. Thử nghiệm này đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số định danh duy nhất NCT04609111.
Tham khảo
1. Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. Aspirin Versus Clopidogrel Beyond 1 Month After PCI in Patients With Oral Anticoagulation. Circ Cardiovasc Interv. 2025;18(11):e015495.
2. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of An Aspirin-Free Strategy With Usual Dual Antiplatelet Therapy After Stenting for Coronary Artery Disease (STOPDAPT-3). Circulation. 2023;148.
3. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(15):1413-1424.
4. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic Therapy after Percutaneous Coronary Intervention in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524.
