Tổng quan
Liều thấp Apixaban kéo dài (2,5 mg hai lần mỗi ngày) giảm đáng kể nguy cơ VTE tái phát có triệu chứng ở bệnh nhân VTE bị kích thích và có yếu tố nguy cơ kéo dài so với giả dược. Tần suất chảy máu nặng thấp, hỗ trợ tính an toàn của liệu pháp kéo dài. Chảy máu không nặng nhưng lâm sàng liên quan tăng nhẹ mà không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong thấp và không liên quan đến nguyên nhân tim mạch hoặc chảy máu.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
VTE, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là nguyên nhân gây ra tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới. Chống đông máu là nền tảng trong quản lý VTE; tuy nhiên, xác định thời gian điều trị tối ưu vẫn là thách thức. Đặc biệt, bệnh nhân trải qua VTE bị kích thích bởi các yếu tố nguy cơ tạm thời như phẫu thuật, chấn thương hoặc bất động thường có nguy cơ tái phát thấp hơn sau khi ngừng chống đông máu. Tuy nhiên, khi có yếu tố nguy cơ kéo dài—như tình trạng y tế mạn tính hoặc tình trạng dễ hình thành huyết khối kéo dài—thời gian điều trị chống đông máu phù hợp vẫn chưa rõ ràng.
Bất định lâm sàng này đặt ra vấn đề lớn trong thực hành, do nguy cơ liên quan đến việc chống đông máu kéo dài, đặc biệt là chảy máu, so với nguy cơ tái phát huyết khối. Hướng dẫn hiện tại có sự khác biệt trong khuyến nghị, thường đề xuất kéo dài chống đông máu vượt quá 3 tháng ở một số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kéo dài, nhưng không có bằng chứng quyết định ủng hộ một chiến lược nào hơn.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm HI-PRO là một nghiên cứu triển vọng, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược tại một trung tâm, đã tuyển dụng 600 bệnh nhân người lớn đã hoàn thành ít nhất 3 tháng chống đông máu cho một sự kiện VTE bị kích thích do yếu tố nguy cơ tạm thời nhưng cũng có ít nhất một yếu tố nguy cơ kéo dài.
Các đối tượng được ngẫu nhiên 1:1 để nhận oral Apixaban với liều thấp 2,5 mg hai lần mỗi ngày hoặc giả dược tương ứng trong thêm 12 tháng. Kết quả hiệu quả chính là tần suất tái phát VTE có triệu chứng đầu tiên trong thời gian điều trị. Kết quả an toàn chính là sự xuất hiện của các sự kiện chảy máu nặng theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thrombosis và Hemostasis Quốc tế.
Dân số đa dạng, với độ tuổi trung bình 59,5 tuổi, nữ chiếm đa số (57%), và gần một phần năm không phải người da trắng. Nhiều loại yếu tố nguy cơ kích thích và kéo dài được đại diện, tăng cường khả năng tổng quát hóa kết quả.
Kết quả chính
Trong 12 tháng theo dõi, VTE tái phát có triệu chứng xảy ra ở 1,3% (4/300) bệnh nhân dùng Apixaban so với 10,0% (30/300) trong nhóm giả dược, cho tỷ lệ nguy cơ 0,13 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,04 đến 0,36; P<0,001). Điều này thể hiện giảm 87% nguy cơ tái phát với Apixaban.
Chảy máu nặng hiếm gặp, chỉ xảy ra ở một bệnh nhân trong nhóm Apixaban và không có trong nhóm giả dược, cho thấy liệu pháp Apixaban liều thấp kéo dài mang nguy cơ thấp về biến chứng chảy máu nghiêm trọng trong dân số này.
Chảy máu không nặng nhưng lâm sàng liên quan xảy ra nhiều hơn với Apixaban (4,8%) so với giả dược (1,7%), tương ứng với tỷ lệ nguy cơ 2,68 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,96 đến 7,43; P = 0,06), một sự khác biệt tiếp cận nhưng không đạt ý nghĩa thống kê. Điều này gợi ý xu hướng tăng các sự kiện chảy máu nhỏ cần xem xét trong quyết định lâm sàng.
Tỷ lệ tử vong thấp và tương tự giữa cả hai nhóm, với một cái chết trong nhóm Apixaban và ba trong nhóm giả dược. Quan trọng là không có cái chết nào được gán cho nguyên nhân tim mạch hoặc chảy máu. Tần suất các sự kiện bất lợi không chảy máu, không gây tử vong tương đương giữa các nhóm (2,0% mỗi nhóm).
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ lợi ích của liệu pháp chống đông máu kéo dài với liều thấp Apixaban ở một nhóm bệnh nhân được chọn cẩn thận có VTE bị kích thích và có yếu tố nguy cơ tái phát kéo dài. Nó giải quyết một khoảng trống quan trọng trong hướng dẫn lâm sàng, nơi sự bất định thường dẫn đến việc ngừng thuốc sớm hoặc điều trị kéo dài không cần thiết với nguy cơ chảy máu kèm theo.
Kết quả phù hợp với khả năng sinh học rằng các tình trạng tạo huyết khối kéo dài tăng nguy cơ tái phát VTE mặc dù yếu tố kích thích đã giải quyết, do đó biện minh cho việc chống đông máu kéo dài.
Hạn chế bao gồm thiết kế một trung tâm, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa rộng rãi, và sự đa dạng dân tộc hạn chế. Các nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi lâu hơn có thể củng cố các kết quả này.
Các bản cập nhật hướng dẫn hiện tại nên xem xét đưa vào dữ liệu mới này, vì hồ sơ nguy cơ-lợi ích thuận lợi được thể hiện ở đây gợi ý một sự chuyển dịch tiềm năng hướng đến việc sử dụng Apixaban liều thấp kéo dài ở các nhóm bệnh nhân tương tự.
Kết luận
Ở bệnh nhân VTE bị kích thích bởi các yếu tố tạm thời nhưng phức tạp bởi yếu tố nguy cơ kéo dài, chống đông máu kéo dài với Apixaban liều thấp trong 12 tháng giảm đáng kể tái phát có triệu chứng mà không tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng. Chiến lược này mang lại cải thiện lâm sàng có ý nghĩa so với giả dược, giúp tối ưu hóa quyết định về thời gian điều trị chống đông máu trong nhóm bệnh nhân thách thức này.
Các bác sĩ nên cân nhắc tăng nhẹ chảy máu không nặng so với giảm đáng kể tái phát VTE. Kế hoạch chống đông máu cá nhân hóa dựa trên hồ sơ nguy cơ huyết khối và chảy máu của bệnh nhân vẫn là yếu tố quan trọng.
Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá hiệu quả so sánh với các thuốc chống đông miệng trực tiếp khác và đánh giá hiệu quả kinh tế và tác động đến chất lượng cuộc sống của liệu pháp chống đông miệng kéo dài liều thấp.
Tài liệu tham khảo
1. Piazza G, Bikdeli B, Pandey AK, et al. Apixaban for Extended Treatment of Provoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2025 Sep 25;393(12):1166-1176. doi:10.1056/NEJMoa2509426. Epub 2025 Aug 30. PMID: 40888734.
