Vai trò của Albumin trong sốc nhiễm khuẩn: Một bế tắc lâm sàng?
Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một trong những thách thức lớn nhất trong y học chăm sóc cấp cứu hiện đại, được đặc trưng bởi các rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nghiêm trọng. Bù dịch là nền tảng của quản lý ban đầu, tuy nhiên việc lựa chọn dịch—cụ thể là vai trò của các chất keo như albumin—đã là chủ đề tranh cãi gay gắt trong nhiều thập kỷ. Mặc dù các hướng dẫn quốc tế khuyến nghị dịch tinh thể là lựa chọn hàng đầu, albumin thường được xem xét khi bệnh nhân cần lượng lớn dịch. Nghiên cứu Albumin Replacement Therapy in Septic Shock (ARISS) nhằm cung cấp bằng chứng quyết định về việc liệu việc bổ sung albumin có mục tiêu có thể cải thiện sự sống còn dài hạn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này hay không.
Lý thuyết sinh học cho việc bổ sung Albumin
Albumin là protein chính chịu trách nhiệm duy trì áp suất oncotic huyết tương. Trong sốc nhiễm khuẩn, viêm hệ thống dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, thường được gọi là ‘hội chứng thành mạch rò rỉ’. Điều này dẫn đến mất albumin vào khoảng kẽ, gây ra tình trạng giảm albumin, liên quan đến tỷ lệ tử vong và rối loạn chức năng cơ quan tăng lên. Ngoài tính chất thẩm thấu, albumin hoạt động như chất mang cho các loại thuốc và hormon khác nhau, có tính chất chống oxy hóa và đóng vai trò như chất đệm cho cân bằng axit-bazo. Vì vậy, giả thuyết rằng việc thay thế albumin để đạt mức sinh lý có thể giảm thiểu suy cơ quan và cải thiện sự sống còn là hợp lý về mặt sinh học và đã được hỗ trợ bởi các phân tích sau hoc của các nghiên cứu trước đây như thử nghiệm ALBIOS.
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ARISS
Nghiên cứu ARISS là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở rộng đa trung tâm được thực hiện tại 23 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ở Đức từ năm 2019 đến 2022. Nghiên cứu đã tuyển chọn 440 bệnh nhân trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân được ngẫu nhiên chia thành hai nhóm: nhóm theo phác đồ, nhận 20% albumin để duy trì nồng độ albumin huyết thanh ít nhất 3.0 g/dL trong tối đa 28 ngày, và nhóm đối chứng, nhận quản lý dịch thông thường với dịch tinh thể. Điểm cuối chính là tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, một thước đo mạnh mẽ về kết quả lâm sàng dài hạn. Các điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ tử vong sau 28 ngày và 60 ngày, điểm số rối loạn chức năng cơ quan, cân bằng dịch tổng cộng và thời gian lưu trú tại ICU và bệnh viện.
Kết quả chính: Tỷ lệ tử vong và kết quả lâm sàng
Kết quả của thử nghiệm, được công bố trên JAMA Network Open, cho thấy mặc dù việc sử dụng albumin là an toàn, nhưng không dẫn đến cải thiện đáng kể về sự sống còn. Trong số 440 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (tuổi trung bình 69 tuổi; 65.9% nam giới), 222 người thuộc nhóm albumin và 218 người thuộc nhóm đối chứng. Kết quả chính là tỷ lệ tử vong sau 90 ngày là 43.3% (91 trên 210) trong nhóm albumin so với 45.9% (96 trên 209) trong nhóm đối chứng. Nguy cơ tương đối được tính toán là 0.94 (KTC 95%, 0.76-1.17; P = .71), chỉ ra xu hướng nhẹ nhưng không đáng kể về lợi ích. Những kết quả này cho thấy đối với quần thể rộng lớn của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, việc bổ sung albumin theo mục tiêu 3.0 g/dL không mang lại lợi thế về sự sống còn so với điều trị thông thường bằng dịch tinh thể.
Điểm cuối phụ và hồ sơ an toàn
Các kết quả phụ phản ánh kết quả chính. Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm albumin và nhóm đối chứng về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày, 60 ngày hoặc tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Hơn nữa, thời gian hỗ trợ hô hấp máy, nhu cầu điều trị thay thế thận và tổng thời gian lưu trú tại ICU và bệnh viện đều tương đương giữa hai nhóm. Điều quan trọng là nghiên cứu đã xác nhận sự an toàn của 20% albumin. Không có sự gia tăng các sự cố bất lợi trong nhóm albumin, giải quyết những lo ngại trước đây về các biến chứng tiềm ẩn như quá tải dịch hoặc suy thận liên quan đến việc sử dụng chất keo. Cân bằng dịch tổng cộng trong thời gian ở ICU cũng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm, cho thấy albumin không làm thay đổi đáng kể yêu cầu dịch ròng trong giao thức cụ thể này.
Phân tích phê phán: Thách thức của việc kết thúc sớm
Một yếu tố quan trọng trong việc diễn giải thử nghiệm ARISS là việc kết thúc sớm. Nghiên cứu bị ngừng sớm do tỷ lệ tuyển chọn thấp, được gia tăng bởi các thách thức về hậu cần của đại dịch COVID-19. Kết quả, kích thước mẫu cuối cùng 440 bệnh nhân thấp hơn so với kích thước mẫu ban đầu được tính toán để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Điều này để lại kết quả trong tình trạng không chắc chắn về mặt thống kê. Mặc dù ước lượng điểm (RR 0.94) nghiêng về lợi ích tiềm năng, khoảng tin cậy rộng có nghĩa là thử nghiệm không thể loại trừ lợi ích đáng kể hoặc không có lợi ích. Như tác giả đã lưu ý, kết quả vẫn chưa chắc chắn, và ‘không có bằng chứng’ không nên được hiểu là ‘bằng chứng về sự vắng mặt’ cho việc sử dụng albumin.
Bình luận chuyên gia: Chúng ta đang ở đâu?
Thử nghiệm ARISS bổ sung vào cơ sở tài liệu phức tạp bao gồm các thử nghiệm SAFE và ALBIOS. Mặc dù thử nghiệm SAFE cho thấy albumin an toàn nhưng không vượt trội hơn nước muối trong quần thể ICU nói chung, phân tích sau hoc trong ALBIOS đề xuất rằng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể hưởng lợi nhiều hơn so với những người chỉ bị nhiễm khuẩn. ARISS tập trung cụ thể vào nhóm sốc này nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê. Hướng dẫn hiện hành của Chiến dịch Sống sót khỏi Sốc (Surviving Sepsis Campaign) đề xuất sử dụng albumin ở bệnh nhân cần lượng lớn dịch tinh thể, một khuyến nghị vẫn giữ nguyên không đổi sau dữ liệu mới này. Chuyên gia đề xuất rằng mặt trận tiếp theo của nghiên cứu nên tập trung vào ‘liệu pháp bù dịch chính xác’—xác định các kiểu bệnh cụ thể của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, có thể là những người có rò rỉ thành mạch nghiêm trọng nhất hoặc các hồ sơ viêm cụ thể, có thể hưởng lợi nhiều nhất từ albumin.
Kết luận: Ý nghĩa thực tế cho chăm sóc cấp cứu
Thử nghiệm ARISS củng cố sự an toàn của việc thay thế albumin trong sốc nhiễm khuẩn nhưng không ủng hộ nó như một tiêu chuẩn chăm sóc để giảm tỷ lệ tử vong. Đối với các bác sĩ lâm sàng, kết luận là việc nhắm mục tiêu mức albumin 3.0 g/dL là một chiến lược an toàn, nhưng không nên coi nó là ‘viên đạn ma thuật’ cho sự sống còn. Dịch tinh thể vẫn là dịch nền tảng cho việc bù dịch. Tuy nhiên, trong trường hợp nhu cầu dịch cao hoặc áp suất oncotic bị suy giảm nghiêm trọng, albumin vẫn là một lựa chọn phụ trợ an toàn. Các thử nghiệm quy mô lớn, đủ sức mạnh là cần thiết để xác định một cách quyết định liệu có một ngưỡng cụ thể hoặc nhóm bệnh nhân nào mà việc thay thế albumin chuyển thành cứu sống.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm ARISS được hỗ trợ bởi Quỹ Nghiên cứu Đức (DFG) và Nhóm Thử nghiệm Chăm sóc Đặc biệt SepNet. Thử nghiệm được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số hiệu NCT03869385.
Tham khảo
1. Sakr Y, Nierhaus A, Schumacher U, et al. Thay thế Albumin trong sốc nhiễm khuẩn: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2559297. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.59297.
2. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Thay thế Albumin ở bệnh nhân mắc sốc nhiễm khuẩn nặng. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-1421.
3. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. So sánh Albumin và Nước muối trong việc bù dịch tại đơn vị chăm sóc đặc biệt. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256.
