Những điểm nổi bật
– Biểu đồ cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi cụ thể cho trẻ em mắc hội chứng Alagille (ALGS) đã được tạo ra từ 1204 trẻ em sử dụng mô hình tổng quát hóa thêm cho vị trí, quy mô và hình dạng (GAMLSS), và khác biệt đáng kể so với biểu đồ của CDC Hoa Kỳ.
– Chiều cao trung bình ước tính của người lớn trên biểu đồ cụ thể cho ALGS thấp hơn so với các đường cong của CDC (trai: ~171,5 cm so với 176 cm; gái: ~156,5 cm so với 163 cm).
– Thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 3 ASSERT đã phát hiện rằng odevixibat (120 μg/kg/ngày) cải thiện đáng kể tình trạng ngứa do người chăm sóc báo cáo và giảm axit mật trong huyết thanh trong 24 tuần so với giả dược, với hồ sơ an toàn có thể quản lý.
Nền tảng và nhu cầu lâm sàng
Hội chứng Alagille (ALGS) là một rối loạn đa hệ thống di truyền trội do biến thể bệnh lý trong gen JAG1 hoặc, ít phổ biến hơn, NOTCH2. Biểu hiện bao gồm thiếu hụt ống dẫn mật gan, viêm gan mạn tính, dị tật tim đặc trưng, dị tật cột sống, bất thường mắt và khuôn mặt dị dạng. Viêm gan mạn tính trong ALGS thường bắt đầu từ thời thơ ấu và liên quan đến thiếu vitamin tan trong chất béo, suy dinh dưỡng, ngứa dữ dội và trong một số trường hợp tiến triển thành bệnh gan cuối kỳ cần ghép gan.
Chăm sóc lâm sàng thông thường thường dựa vào các tham chiếu tăng trưởng chuẩn như biểu đồ của CDC hoặc WHO để đánh giá dinh dưỡng và sự thất bại về tăng trưởng. Đối với các rối loạn hiếm gặp, ảnh hưởng đến tăng trưởng tuyến tính và xu hướng cân nặng, việc sử dụng các biểu đồ tiêu chuẩn có thể phân loại sai tình trạng dinh dưỡng và ảnh hưởng đến các quyết định quan trọng như thời gian liệt kê cho ghép gan. Riêng biệt, ngứa và nồng độ axit mật trong huyết thanh cao là những yếu tố chính gây ra bệnh tật trong ALGS; các liệu pháp y tế mục tiêu hiệu quả giảm axit mật và ngứa có thể thay đổi cách quản lý và có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
Thiết kế nghiên cứu
Biểu đồ tăng trưởng cụ thể (nghiên cứu GALA)
Nghiên cứu này là một loạt các trường hợp đa trung tâm quốc tế dựa trên dữ liệu được tập hợp bởi Liên minh Toàn cầu Alagille (GALA) từ ngày 14 tháng 5 năm 2018 đến ngày 20 tháng 3 năm 2023. Điều kiện bao gồm cho việc xây dựng biểu đồ tăng trưởng là các trường hợp sinh đủ tháng (từ 1 tháng 1 năm 1997 đến 31 tháng 8 năm 2019) có chẩn đoán lâm sàng và/hoặc di truyền ALGS xác nhận và gan bản địa. Các trường hợp có tiền sử sinh non được loại trừ khỏi việc phát triển biểu đồ. Phương pháp phân tích sử dụng mô hình tổng quát hóa thêm cho vị trí, quy mô và hình dạng (GAMLSS) để tạo ra các đường cong phần trăm cho cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi cho trai và gái, và so sánh chúng với biểu đồ tăng trưởng của CDC Hoa Kỳ để minh họa sự khác biệt về mẫu tăng trưởng.
ASSERT: thử nghiệm ngẫu nhiên của odevixibat
ASSERT là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giai đoạn 3, kiểm soát bằng giả dược được thực hiện tại 21 trung tâm ở 10 quốc gia. Bệnh nhân đủ điều kiện có chẩn đoán di truyền ALGS xác nhận, ngứa nghiêm trọng và nồng độ axit mật trong huyết thanh cao. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa 2:1 để sử dụng odevixibat 120 μg/kg/ngày đường uống hoặc giả dược trong 24 tuần, phân loại theo độ tuổi (<10 tuổi vs ≥10 đến <18 tuổi). Điểm cuối hiệu quả chính là sự thay đổi trong điểm gãi do người chăm sóc báo cáo (công cụ PRUCISION, 0–4) từ cơ bản đến tuần 21–24. Điểm cuối phụ chính được xác định trước là sự thay đổi trong nồng độ axit mật trong huyết thanh trung bình ở tuần 20 và 24. Phân tích bao gồm tất cả bệnh nhân đã nhận ít nhất một liều thuốc nghiên cứu (bộ phân tích đầy đủ).
Kết quả chính
Biểu đồ tăng trưởng — nhóm và kết quả
Phân tích biểu đồ tăng trưởng bao gồm dữ liệu từ 1204 trẻ em trong nhóm cân nặng (695 trai; 9855 quan sát cân nặng) và 1106 trẻ em trong nhóm chiều cao (635 trai; 8464 quan sát chiều cao). Tuổi thai trung bình là 38 tuần. Hầu hết các trẻ em (≈82%) có tiền sử viêm gan mạn tính sơ sinh; khoảng một phần tư đã trải qua ghép gan trong quá trình theo dõi (25,4% trong nhóm cân nặng; 25,9% trong nhóm chiều cao); tỷ lệ tử vong trong các nhóm là 7,8–8,1%.
Cân nặng sơ sinh trung bình là 2,8 kg (Q1-Q3 2,5–3,0) cho trai và 2,6 kg (Q1-Q3 2,4–2,9) cho gái; chiều dài sơ sinh trung bình là 48,0 cm (Q1-Q3 46,0–50,0) cho trai và 47,0 cm (Q1-Q3 45,0–49,0) cho gái. Các đường cong phần trăm cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi cho trai và gái mắc ALGS khác biệt đáng kể so với biểu đồ của CDC qua các giai đoạn của tuổi thơ. Trên các biểu đồ cụ thể cho ALGS, chiều cao ước tính ở tuổi 18 tương ứng với phần thứ 50 là 171,5 cm cho trai và 156,5 cm cho gái, so với 176 cm và 163 cm tương ứng trên biểu đồ của CDC — minh họa sự dịch chuyển hệ thống xuống dưới về tăng trưởng tuyến tính.
Ý nghĩa lâm sàng: Sử dụng biểu đồ cụ thể cho từng tình trạng có thể thay đổi phân loại dinh dưỡng, thời điểm can thiệp (bổ sung calo, nuôi ăn qua ống sonde) và các đánh giá được sử dụng khi ưu tiên trẻ em cho ghép gan. Các biểu đồ chuẩn có thể đánh giá quá cao sự thất bại so với tham chiếu cụ thể cho ALGS và do đó có thể kích hoạt không phù hợp các đánh giá/can thiệp hoặc, ngược lại, che giấu sự tăng trưởng bệnh lý nếu không xem xét các mức cơ sở cụ thể cho từng hội chứng.
ASSERT — kết quả hiệu quả và an toàn
Năm mươi hai bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa (35 odevixibat, 17 giả dược); tuổi trung bình là 5,5 tuổi, và phân phối giới tính cân bằng. Điểm gãi do người chăm sóc báo cáo ở cơ bản là cao (2,8 cho odevixibat; 3,0 cho giả dược).
Tại tuần 21–24, điểm gãi trung bình giảm xuống 1,1 (ĐB 0,9) với odevixibat so với 2,2 (ĐB 1,0) với giả dược. Sự thay đổi trung bình từ cơ bản là −1,7 (KTC 95% −2,0 đến −1,3) cho odevixibat và −0,8 (KTC 95% −1,3 đến −0,3) cho giả dược; sự khác biệt giữa nhóm trong sự thay đổi trung bình là −0,9 (KTC 95% −1,4 đến −0,3), p=0,0024 — một sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về ngứa do người chăm sóc báo cáo.
Đối với axit mật trong huyết thanh, nồng độ cơ bản trung bình cao (≈237 μmol/L cho odevixibat và 246 μmol/L cho giả dược). Tại trung bình của tuần 20 và 24, nồng độ trung bình giảm xuống 149 μmol/L với odevixibat so với 271 μmol/L với giả dược. Sự khác biệt thay đổi trung bình là −113 μmol/L (KTC 95% −179 đến −47), p=0,0012, chỉ ra một tác động hóa sinh mạnh mẽ nhất quán với cơ chế của thuốc.
An toàn: Sự cố không mong muốn xuất hiện nhiều nhất với odevixibat là tiêu chảy (29% so với 6% giả dược); tỷ lệ mắc bệnh sốt cao tương tự. Bảy bệnh nhân gặp sự cố nghiêm trọng (năm trong nhóm odevixibat, hai trong nhóm giả dược); không có bệnh nhân ngừng điều trị và không có tử vong trong giai đoạn ngẫu nhiên 24 tuần. Hồ sơ an toàn tổng thể có thể quản lý trong dân số nhi khoa.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Cùng nhau, các nghiên cứu này giải quyết hai nhu cầu bổ sung trong chăm sóc ALGS: đánh giá tăng trưởng chính xác và kiểm soát triệu chứng không phẫu thuật. Biểu đồ tăng trưởng cụ thể cung cấp dữ liệu tham chiếu tùy chỉnh có thể tinh chỉnh đánh giá dinh dưỡng, hướng dẫn thời điểm hỗ trợ enteral và thông tin cho việc thảo luận danh sách ghép. Vì ALGS có một mẫu giảm tăng trưởng tuyến tính đặc trưng, các trung tâm ghép và các chương trình gan nhi khoa nên xem xét tích hợp các tham chiếu cụ thể cho từng hội chứng vào quy trình làm việc của họ để giảm thiểu sự phân loại sai và hỗ trợ quyết định chia sẻ.
ASSERT chứng minh rằng ức chế vận chuyển axit mật ở ruột non (IBAT) bằng odevixibat làm giảm vòng tuần hoàn axit mật gan-ruột, giảm nồng độ axit mật trong huyết thanh và tạo ra sự giảm ngứa có ý nghĩa lâm sàng do người chăm sóc báo cáo trong 24 tuần. Đối với trẻ em mắc ALGS mà ngứa gây gián đoạn giấc ngủ, lượng ăn kém và giảm chất lượng cuộc sống, odevixibat có thể cung cấp một lựa chọn điều trị không phẫu thuật bổ sung nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và có thể, gián tiếp, cải thiện xu hướng tăng trưởng bằng cách giảm các rối loạn ăn uống liên quan đến ngứa.
Hạn chế và các lĩnh vực nghiên cứu tiếp theo
Hạn chế của biểu đồ tăng trưởng bao gồm thành phần nhóm và khả năng tổng quát hóa: mặc dù lớn đối với một bệnh hiếm gặp, các nhóm GALA phản ánh các mẫu chuyển viện quốc tế có thể dưới hoặc quá đại diện cho các nhóm dân tộc cụ thể, các nhóm kinh tế-xã hội hoặc các biểu hiện nghiêm trọng. Các biểu đồ được phát triển sử dụng dữ liệu từ trẻ em sinh đủ tháng; khả năng áp dụng cho trẻ em sinh non bị hạn chế. Hiệu ứng dài hạn của các can thiệp (điều trị y tế, ghép gan) đối với xu hướng tăng trưởng cần được đánh giá theo thời gian.
Ưu điểm của ASSERT bao gồm thiết kế ngẫu nhiên, mù đôi và các điểm cuối lâm sàng có liên quan, nhưng thử nghiệm tương đối nhỏ (n=52) với thời gian 24 tuần. Theo dõi dài hạn (ASSERT-EXT và các nghiên cứu mở rộng khác) là cần thiết để đánh giá hiệu quả bền vững, kết quả tăng trưởng và dinh dưỡng, tác động lên sự tiến triển đến ghép gan và các sự cố an toàn hiếm gặp. Việc giảm nồng độ axit mật trong huyết thanh và ngứa có thể cải thiện tăng trưởng, chất lượng cuộc sống hay làm chậm nhu cầu ghép gan vẫn cần được xác định.
Bình luận chuyên gia
Các tiến bộ này bổ sung cho nhau: các đường cong tăng trưởng cụ thể cho từng tình trạng cung cấp một cơ sở thực tế hơn cho các bác sĩ để đo lường đáp ứng với các can thiệp, trong khi odevixibat cung cấp một công cụ mục tiêu để giải quyết triệu chứng (ngứa) có thể can thiệp vào việc ăn và ngủ. Các đội ngũ đa ngành — gan nhi khoa, dinh dưỡng, phẫu thuật ghép và di truyền — nên tích hợp các dữ liệu này vào tư vấn và kế hoạch quản lý bệnh nhân. Các đăng ký và nghiên cứu theo thời gian liên kết việc sử dụng thuốc, đáp ứng hóa sinh, điểm ngứa và tăng trưởng theo thời gian sẽ giúp xác định liệu việc giảm axit mật y tế có thay đổi kết quả dài hạn trong ALGS hay không.
Kết luận
Các biểu đồ tăng trưởng cụ thể và thử nghiệm ngẫu nhiên ASSERT cùng nhau nâng cao chăm sóc cho trẻ em mắc hội chứng Alagille. Các tham chiếu tăng trưởng cụ thể cho từng hội chứng sẽ cải thiện độ chính xác của đánh giá dinh dưỡng và quyết định về việc ứng cử cho ghép gan. Odevixibat cung cấp liệu pháp y tế dựa trên bằng chứng để giảm ngứa và axit mật trong huyết thanh ở trẻ em mắc ALGS, với hồ sơ an toàn ngắn hạn có thể chấp nhận được. Công việc trong tương lai nên đánh giá xem việc kiểm soát triệu chứng tốt hơn có dẫn đến tăng trưởng tốt hơn, hoãn ghép gan và cải thiện sức khỏe dài hạn hay không.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
ASSERT được tài trợ bởi Albireo Pharma, một công ty của Ipsen. Thử nghiệm ASSERT được đăng ký trên ClinicalTrials.gov (NCT04674761) và EudraCT (2020-004011-28). Công việc về biểu đồ tăng trưởng sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu quốc tế Global Alagille Alliance (GALA).
Tham khảo
1. Huysentruyt K, Vandriel SM, Roelants M, et al; Global Alagille Alliance (GALA) Study Group. Condition-Specific Growth Charts for Children With Alagille Syndrome. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2545294. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.45294. PMID: 41284294; PMCID: PMC12645329.
2. Ovchinsky N, Aumar M, Baker A, et al. Efficacy and safety of odevixibat in patients with Alagille syndrome (ASSERT): a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Jul;9(7):632-645. doi: 10.1016/S2468-1253(24)00074-8. Epub 2024 Apr 23. PMID: 38670135.
Đề xuất hình ảnh AI
Một bác sĩ gan nhi khoa tại bàn làm việc tại phòng khám đang xem xét các đường cong phần trăm tăng trưởng hiển thị trên máy tính bảng trong khi một đứa trẻ bị vàng da và cha mẹ lo lắng ngồi gần đó; chồng hình ảnh phân tử axit mật được vẽ phong cách và một chai thuốc nhỏ được gắn nhãn “Odevixibat”; ánh sáng lâm sàng nhẹ nhàng, giọng điệu thực tế, đồng cảm.
