Giới thiệu: Điều hướng cảnh quan phức tạp của chăm sóc ADHD
Rối loạn chú ý giảm và tăng động (ADHD) không còn được coi là một tình trạng chỉ dành cho trẻ em. Với tỷ lệ mắc toàn cầu khoảng 5% ở trẻ em và 2,5% ở người lớn, quản lý ADHD đòi hỏi một góc nhìn kéo dài suốt đời. Mặc dù có nhiều thử nghiệm lâm sàng và đánh giá hệ thống, các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân thường gặp khó khăn với dữ liệu mâu thuẫn về hiệu quả so sánh, khả năng chịu đựng và an toàn dài hạn của các can thiệp dược lý và không dược lý.
Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt được công bố trên BMJ, mang tên Lợi ích và tác hại của các can thiệp ADHD: đánh giá toàn diện và nền tảng cho việc ra quyết định chia sẻ (Gosling et al., 2025), giải quyết những thách thức này một cách trực tiếp. Bằng cách tổng hợp dữ liệu từ hàng trăm phân tích tổng hợp và phát triển một nền tảng bằng chứng sống, các nhà nghiên cứu cung cấp một khung vững chắc cho thực hành dựa trên bằng chứng và ra quyết định chia sẻ (SDM).
Phương pháp: Đánh giá toàn diện bằng chứng toàn cầu
Đội ngũ nghiên cứu đã tiến hành một đánh giá toàn diện lớn, tìm kiếm sáu cơ sở dữ liệu chính đến tháng 1 năm 2025. Tiêu chí bao gồm rất nghiêm ngặt, tập trung vào các đánh giá hệ thống sử dụng phân tích tổng hợp của các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên (RCTs) so sánh các can thiệp thuốc hoặc không thuốc với các đối chứng thụ động ở những người được chẩn đoán ADHD.
Tổng hợp dữ liệu và đánh giá chất lượng
Trong số 414 bài báo đầy đủ được đánh giá, 115 bài được coi là phù hợp, bao gồm 221 kết hợp độc đáo giữa người tham gia, can thiệp và kết quả. Các nhà nghiên cứu không chỉ đơn giản là báo cáo các kết quả trước đó; họ đã ước tính lại các phân tích tổng hợp bằng cách sử dụng phương pháp thống kê chuẩn hóa để đảm bảo tính nhất quán. Chất lượng phương pháp được xem xét kỹ lưỡng bằng công cụ AMSTAR-2, trong khi độ tin cậy của bằng chứng được đánh giá thông qua phiên bản thuật toán của khung GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations), được điều chỉnh đặc biệt cho đánh giá này.
Các điểm cuối chính và phụ
Các kết quả chính bao gồm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng ADHD—được phân tích qua các nhóm đánh giá khác nhau (bác sĩ, cha mẹ, giáo viên và tự đánh giá) và các thời điểm—cùng với tính chấp nhận (rời bỏ do mọi nguyên nhân) và khả năng chịu đựng (rời bỏ do tác dụng phụ). Các kết quả phụ bao gồm chức năng hàng ngày, chất lượng cuộc sống, các triệu chứng đồng mắc và các tác dụng phụ cụ thể như mất ngủ và giảm cảm giác đói.
Các kết luận chính ở trẻ em và thanh thiếu niên
Đối với dân số trẻ em, đánh giá xác nhận rằng các can thiệp dược lý vẫn rất hiệu quả trong việc giảm triệu chứng ngắn hạn. Trong ngắn hạn (lên đến 12 tuần), các chất đối kháng alpha-2, amphetamines, atomoxetine, methylphenidate và viloxazine đã thể hiện các hiệu ứng có kích thước trung bình đến lớn.
Vị trí hàng đầu của methylphenidate
Methylphenidate nổi bật vì tính nhất quán. Nó đã thể hiện lợi ích đáng kể qua tất cả các loại đánh giá với sự khác biệt trung bình chuẩn (SMD) lớn hơn 0,75 (95% CI 0,56 đến 1,03). Điều này được hỗ trợ bởi bằng chứng có độ tin cậy từ trung bình đến cao. Mặc dù các loại thuốc này nói chung có khả năng chịu đựng thấp hơn so với giả dược, nhưng nghiên cứu đã lưu ý rằng nguy cơ rời bỏ do tác dụng phụ không có ý nghĩa thống kê đối với methylphenidate và atomoxetine trong nhiều nhóm trẻ em, cho thấy một hồ sơ an toàn có thể quản lý được cho nhiều bệnh nhân.
Những hiểu biết không dùng thuốc
Thú vị là, một số can thiệp không dùng thuốc như châm cứu và liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) đã thể hiện các hiệu ứng có kích thước lớn ở trẻ em. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cảnh báo rằng những kết quả này chỉ được hỗ trợ bởi bằng chứng có độ tin cậy thấp, thường do mẫu nhỏ hoặc các hạn chế phương pháp trong các thử nghiệm cơ bản.
Các kết luận chính trong quản lý ADHD ở người lớn
Do ADHD kéo dài vào tuổi trưởng thành đối với nhiều người, nhu cầu về bằng chứng cụ thể cho người lớn là vô cùng quan trọng. Đánh giá cho thấy atomoxetine, CBT và methylphenidate cung cấp ít nhất bằng chứng có độ tin cậy trung bình với hiệu ứng có kích thước trung bình.
Thách thức về khả năng chịu đựng ở người lớn
Một kết quả đáng chú ý trong dữ liệu người lớn là khả năng chịu đựng kém của thuốc so với dân số trẻ em. Ở người lớn, methylphenidate (Tỷ lệ rủi ro [RR] 0,50), amphetamines (RR 0,40) và atomoxetine (RR 0,45) đều cho thấy tỷ lệ rời bỏ do tác dụng phụ cao hơn đáng kể so với giả dược. Điều này cho thấy rằng mặc dù thuốc hiệu quả cho người lớn, gánh nặng tác dụng phụ có thể rõ ràng hơn hoặc ít được chịu đựng hơn, đòi hỏi giám sát lâm sàng chặt chẽ hơn.
Liệu pháp tâm thần và hành vi
Đối với người lớn tìm kiếm các lựa chọn không dùng thuốc, các can thiệp tâm thần học đã thể hiện các hiệu ứng có kích thước lớn trong việc giảm triệu chứng. Tương tự như các kết quả cho CBT ở trẻ em, tuy nhiên, độ tin cậy của bằng chứng này vẫn thấp, cho thấy cần có nhiều RCT quy mô lớn và nghiêm ngặt hơn trong lĩnh vực không dùng thuốc cho người lớn.
Khoảng trống bằng chứng: Sự thiếu hụt dài hạn
Có lẽ kết quả đáng chú ý nhất của đánh giá toàn diện này là sự vắng mặt của bằng chứng có độ tin cậy cao cho các kết quả dài hạn. Mặc dù ADHD là một tình trạng mãn tính, thường kéo dài suốt đời, phần lớn dữ liệu chất lượng cao bị giới hạn ở các điểm kết thúc ngắn hạn (12 tuần) hoặc trung hạn (26 tuần). Không có can thiệp nào—dùng thuốc hay không dùng thuốc—được hỗ trợ bằng bằng chứng có độ tin cậy cao cho các kết quả 52 tuần. Điều này đại diện cho một nhu cầu chưa được đáp ứng quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng, vì bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ phải thường xuyên đưa ra các quyết định điều trị suốt đời dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu kéo dài ba tháng.
Nền tảng EB-ADHD: Kết nối bằng chứng và thực hành
Để chuyển đổi những kết quả phức tạp này thành tiện ích lâm sàng, các nhà nghiên cứu đã phát triển một nền tảng trực tuyến: https://ebiadhd-database.org/. Cơ sở dữ liệu này được cập nhật liên tục cho phép người dùng lọc bằng chứng theo độ tuổi, loại can thiệp và kết quả cụ thể.
Thúc đẩy việc ra quyết định chia sẻ
Nền tảng được thiết kế để sử dụng trong quá trình khám lâm sàng. Bằng cách trực quan hóa các hiệu ứng và độ tin cậy của bằng chứng cho các phương pháp điều trị khác nhau, các bác sĩ có thể tham gia vào các cuộc trò chuyện minh bạch hơn với bệnh nhân. Ví dụ, một phụ huynh có thể thấy rằng mặc dù một liệu pháp hành vi cụ thể có hiệu ứng được báo cáo cao, độ tin cậy của bằng chứng đó thấp hơn so với methylphenidate, cho phép đưa ra quyết định dựa trên giá trị cá nhân và sức mạnh của bằng chứng.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Đánh giá toàn diện này là một bước tiến quan trọng trong tổng hợp bằng chứng tâm thần. Việc sử dụng khung GRADE cung cấp một đánh giá thực tế cần thiết đối với các kết quả hào hứng đôi khi được báo cáo trong các thử nghiệm riêng lẻ hoặc các phân tích tổng hợp chất lượng thấp hơn.
Nhận biết cơ chế và an toàn
Hiệu quả của các chất kích thích như methylphenidate và amphetamines là có thể giải thích được về mặt sinh học, do vai trò của chúng trong việc tăng cường dopamine và norepinephrine trong vỏ não tiền trán và hạch cơ sở. Tuy nhiên, các kết quả thứ cấp nhấn mạnh việc giảm ngủ và cảm giác đói nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng rằng việc kiểm soát triệu chứng thường đi kèm với chi phí sinh lý. Sự thiếu vắng các vấn đề về khả năng chịu đựng đối với atomoxetine và methylphenidate ở trẻ em là một dấu hiệu tốt, nhưng tỷ lệ rời bỏ cao ở người lớn cho thấy việc chăm sóc ADHD ở người lớn đòi hỏi một cách tiếp cận tinh vi hơn, có thể là liều lượng thấp hơn hoặc kết hợp các loại thuốc.
Các hạn chế cần xem xét
Mặc dù đánh giá toàn diện này có phương pháp vững chắc, nó bị giới hạn bởi chất lượng của các phân tích tổng hợp gốc mà nó bao gồm. Hơn nữa, tập trung vào các đối chứng thụ động (giả dược hoặc không điều trị) có nghĩa là các so sánh trực tiếp giữa các loại thuốc hoạt động khác nhau ít được nhấn mạnh trong tổng hợp cụ thể này. Các phiên bản tiếp theo của nền tảng sống có thể được hưởng lợi từ việc kết hợp các phân tích tổng hợp mạng để cung cấp dữ liệu so sánh trực tiếp hơn.
Kết luận: Một kỷ nguyên mới cho việc chăm sóc ADHD
Nghiên cứu của Gosling và các cộng sự cung cấp một bản đồ định rõ của cảnh quan điều trị ADHD hiện tại. Nó khẳng định vai trò trung tâm của điều trị dược lý trong khi xác nhận tiềm năng của các can thiệp hành vi. Quan trọng nhất, nó làm nổi bật sự chuyển đổi của bằng chứng y tế từ các bài báo tạp chí tĩnh sang các nền tảng sống động.
Đối với bác sĩ lâm sàng, thông điệp rõ ràng: methylphenidate và atomoxetine vẫn là điểm khởi đầu có bằng chứng ủng hộ nhất cho ADHD ở trẻ em, trong khi chăm sóc cho người lớn đòi hỏi cân nhắc kỹ lưỡng giữa hiệu quả và nguy cơ cao hơn về nguy cơ ngừng điều trị do tác dụng phụ. Khi chúng ta tiến lên, trọng tâm phải chuyển sang tạo ra dữ liệu có độ tin cậy cao, dài hạn để hướng dẫn bệnh nhân qua các thập kỷ quản lý mà ADHD thường yêu cầu.
Tài liệu tham khảo
1. Gosling CJ, Garcia-Argibay M, De Prisco M, et al. Benefits and harms of ADHD interventions: umbrella review and platform for shared decision making. BMJ. 2025;391:e085875. doi:10.1136/bmj-2025-085875.
2. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-738.
3. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2021;128:789-818.
