Tổng quan
- Bệnh động mạch cảnh không hẹp (dưới 50% hẹp) là nguồn gây đột quỵ đồng bên đáng kể và thường bị bỏ qua, xuất hiện ở hơn 60% số bệnh nhân trong nhóm thử nghiệm AcT.
- Các đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao, bao gồm cục máu đông trong lòng mạch và màng động mạch cảnh, có liên quan mạnh mẽ với nguy cơ đột quỵ bất kể mức độ hẹp lòng mạch.
- Sự hiện diện của cục máu đông trong lòng mạch tăng gấp hơn tám lần nguy cơ đột quỵ phù hợp (tỷ lệ tỷ lệ điều chỉnh [aOR]: 8.11).
- Đánh giá lâm sàng bệnh động mạch cảnh nên chuyển trọng tâm từ tỷ lệ hẹp đơn giản sang đặc điểm mảng xơ vữa toàn diện.
Nền tảng: Thử thách lâm sàng của động mạch cảnh không hẹp
Trong nhiều thập kỷ, việc quản lý bệnh động mạch cảnh đã được quy định bởi mức độ hẹp lòng mạch. Hướng dẫn từ Thử nghiệm Nội khoa Bỏng động mạch cảnh Bắc Mỹ (NASCET) và Thử nghiệm Phẫu thuật Động mạch cảnh châu Âu (ECST) đã thiết lập ngưỡng 50% hẹp là tiêu chuẩn chính để cân nhắc can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi. Tuy nhiên, sự tập trung vào số lượng—tỷ lệ hẹp—thường đi kèm với việc hy sinh chất lượng—độ ổn định và thành phần của mảng xơ vữa.
Một phần đáng kể các đột quỵ thiếu máu não được phân loại là “ẩn” hoặc là Đột quỵ Embolic Nguồn Không Xác Định (ESUS). Bằng chứng mới nổi lên cho thấy rằng nhiều sự kiện này có thể thực sự do mảng xơ vữa không hẹp (<50%) không ổn định gây ra, những mảng này tách các cục máu đông vào tuần hoàn não. Dù vậy, bệnh nhân có mức độ hẹp nhẹ thường bị loại trừ khỏi các chiến lược phòng ngừa thứ cấp tích cực ngoài quản lý y tế. Nghiên cứu của Ignacio và cộng sự, một phân tích thứ cấp của thử nghiệm AcT (So sánh Alteplase với Tenecteplase), cung cấp dữ liệu quan trọng để bắc cầu khoảng cách trong hiểu biết lâm sàng này.
Thiết kế và Phương pháp Nghiên cứu
Phân tích thứ cấp ngang mặt này sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên AcT, chủ yếu so sánh hai chất tan huyết khối trong đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Các nhà nghiên cứu đã đánh giá các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CTA) cơ bản từ 1,577 bệnh nhân được đăng ký. Sau khi loại trừ những người có hình ảnh không thể giải thích, 1,407 bệnh nhân được phân tích.
Tập trung chính là mức độ hẹp động mạch cảnh nội (ICA) và sự hiện diện của các đặc điểm mảng xơ vữa cụ thể trên phía đồng bên với đột quỵ. Các đặc điểm này bao gồm:
- Cục máu đông trong lòng mạch (một cục máu bám vào thành mạch).
- Màng động mạch cảnh (một cấu trúc mỏng, hình kệ của mô sợi nội mạc).
- Tổn thương động mạch cảnh (một vết rách trong thành mạch).
- Dấu hiệu “rìa” (một mô hình tăng cường ngoại biên hoặc phiêu lưu trên CTA chỉ ra mảng xơ vữa nguy cơ cao).
Các nhà nghiên cứu sử dụng các mô hình hồi quy logistic hiệu ứng hỗn hợp, điều chỉnh theo tuổi và giới, để kiểm tra mối liên hệ giữa “đột quỵ phù hợp” (một đột quỵ cấp tính xảy ra cụ thể trong vùng của ICA đồng bên) và các đặc điểm động mạch cảnh không hẹp. Hình ảnh theo dõi sau 24 giờ được sử dụng để xác nhận vị trí đột quỵ.
Kết quả chính: Xác định lại “Bệnh Nhẹ”
Nhóm nghiên cứu (tuổi trung bình 73; 48% nữ) tiết lộ một tỷ lệ cao bệnh động mạch cảnh không hẹp. Trong 1,407 bệnh nhân, 61.8% (n=869) có bệnh động mạch cảnh không hẹp ở ít nhất một ICA, trong khi chỉ 14.9% có bệnh hẹp truyền thống (≥50%).
Trong 2,519 động mạch cảnh nội cá nhân có bệnh không hẹp, 689 (27.4%) có liên quan đến đột quỵ phù hợp. Phân tích đã xác định một số đặc điểm hình thái học là những dự đoán mạnh mẽ về nguy cơ đột quỵ, ngay cả khi không có hẹp đáng kể:
Cục máu đông trong lòng mạch
Mối liên hệ mạnh nhất được quan sát ở cục máu đông trong lòng mạch. Bệnh nhân có đặc điểm này trong động mạch không hẹp có nguy cơ đột quỵ phù hợp cao hơn 8 lần (aOR 8.11; KTC 95%, 1.60-41.08). Điều này nhấn mạnh tiềm năng tạo cục máu đông ngay lập tức của một cục máu đông hoạt động, bất kể mạch máu bị hẹp 10% hay 90%.
Màng động mạch cảnh
Màng động mạch cảnh, thường bị coi là phát hiện tình cờ hoặc dị tật bẩm sinh, có liên quan đáng kể với đột quỵ (aOR 3.58; KTC 95%, 1.53-8.35). Màng tạo ra nhiễu động lực học cục bộ và tĩnh mạch máu, cung cấp môi trường cho hình thành cục máu đông.
Tổn thương động mạch cảnh và Dấu hiệu Rìa
Tổn thương động mạch cảnh (aOR 6.77) và dấu hiệu rìa động mạch cảnh (aOR 3.17) cũng cho thấy mối tương quan mạnh mẽ với đột quỵ đồng bên. Dấu hiệu rìa đặc biệt đáng chú ý vì nó phản ánh viêm mảng xơ vữa và chảy máu trong mảng, các dấu hiệu của sự bất ổn định sinh học thay vì tắc nghẽn vật lý.
Cơ chế Pathophysiologic: Ngoài lòng mạch
Việc phát hiện rằng nguy cơ đột quỵ vẫn cao trong các mạch không hẹp thách thức mô hình “thông thủy” của đột quỵ. Cơ chế có thể là do cục máu đông thay vì giảm lưu lượng. Trong mạch hẹp (≥70%), đột quỵ có thể do giảm lưu lượng (giảm perfusion). Trong bệnh không hẹp, cơ chế thường là “cục máu đông từ động mạch này sang động mạch khác”.
Mảng xơ vữa dễ vỡ trải qua các vết nứt vi mô hoặc xói mòn của màng sợi. Điều này phơi bày lõi mảng xơ vữa có khả năng tạo cục máu đông cao cho dòng máu, dẫn đến hình thành cục máu đông. Nếu cục máu đông này tách ra, nó di chuyển xuống dòng vào các động mạch nhỏ hơn của não, gây ra hoại tử. Phân tích AcT chứng minh rằng quá trình này không yêu cầu một khối lượng mảng xơ vữa lớn; một mảng nhỏ, không ổn định nguy hiểm như một mảng lớn.
Những ý nghĩa lâm sàng cho phòng ngừa đột quỵ
Những kết quả này có ý nghĩa sâu sắc đối với cách các bác sĩ tiếp cận cả chẩn đoán đột quỵ cấp tính và phòng ngừa thứ cấp:
1. Xác định lại ESUS
Nhiều bệnh nhân hiện được gắn nhãn ESUS có thể có bệnh động mạch cảnh không hẹp với các đặc điểm nguy cơ cao. Báo cáo CTA thông thường nên vượt quá việc tuyên bố “không có hẹp đáng kể” và cụ thể tìm kiếm và báo cáo màng, cục máu đông và dấu hiệu rìa.
2. Quản lý Y tế và Hơn thế nữa
Mặc dù hướng dẫn hiện tại đề xuất statin và chống tiểu cầu cho tất cả bệnh động mạch cảnh, cường độ của liệu pháp này có thể cần được tăng cường trong trường hợp có các đặc điểm nguy cơ cao. Ngoài ra, vai trò của phẫu thuật nội soi động mạch cảnh (CEA) hoặc đặt stent động mạch cảnh (CAS) ở bệnh nhân có <50% hẹp nhưng có đặc điểm nguy cơ cao (đặc biệt là màng động mạch cảnh) là một lĩnh vực cần điều tra thử nghiệm lâm sàng khẩn cấp.
3. Giao thức Chụp hình
Nghiên cứu này nhấn mạnh tính hữu ích của CTA chất lượng cao trong bối cảnh cấp tính. Mặc dù siêu âm duplex là công cụ sàng lọc phổ biến, nó có thể thiếu độ nhạy để phát hiện các đặc điểm tinh tế như màng động mạch cảnh hoặc dấu hiệu rìa. CTA hoặc MRI độ phân giải cao (chụp thành mạch) nên được coi là tiêu chuẩn để đánh giá nguyên nhân đột quỵ khi nguồn gốc không rõ ràng ngay lập tức.
Bình luận Chuyên gia và Hạn chế
Các chuyên gia trong lĩnh vực này cho rằng những phát hiện này đại diện cho sự chuyển đổi hướng tới “y học đột quỵ chính xác”. Thay vì điều trị một con số (tỷ lệ hẹp), chúng ta đang tiến tới điều trị bệnh lý cụ thể. Tuy nhiên, nghiên cứu có hạn chế. Là một phân tích thứ cấp của một thử nghiệm tập trung vào tan huyết khối, có thể có sự thiên lệch chọn lọc hướng đến bệnh nhân đủ điều kiện cho can thiệp cấp tính. Ngoài ra, bản chất ngang mặt cho phép xác định mối liên hệ nhưng không phải là nguyên nhân, mặc dù tính khả thi sinh học là mạnh mẽ.
Cần thêm các nghiên cứu triển vọng để xác định xem các chiến lược can thiệp cho bệnh động mạch cảnh không hẹp nhưng “có triệu chứng” (ví dụ, đặt stent màng động mạch cảnh) có dẫn đến kết quả tốt hơn so với liệu pháp y tế đơn thuần hay không.
Kết luận
Phân tích thứ cấp của thử nghiệm AcT cung cấp một chỉ thị rõ ràng cho cộng đồng thần kinh mạch: tỷ lệ hẹp là một thước đo không đủ để đánh giá nguy cơ đột quỵ liên quan đến động mạch cảnh. Các đặc điểm như cục máu đông trong lòng mạch, màng động mạch cảnh và dấu hiệu rìa xác định một dân số nguy cơ cao hiện đang bị bỏ qua bởi các thuật toán điều trị truyền thống. Bằng cách nhận biết các biểu hiện không hẹp nhưng có triệu chứng này, các bác sĩ có thể điều chỉnh phòng ngừa thứ cấp tốt hơn và có tiềm năng giảm gánh nặng của đột quỵ tái phát.
Tài liệu tham khảo
Ignacio KHD, Nagendra S, Bala F, et al. Liên kết giữa Đột quỵ Đồng bên và Bệnh Động mạch Cảnh Không hẹp (<50%): Phân tích Thứ cấp từ Thử nghiệm AcT. J Am Heart Assoc. 2026 Jan 20;15(2):e042821. doi: 10.1161/JAHA.125.042821. Epub 2026 Jan 14. PMID: 41532511.
