Giới Thiệu: Cuộc Tìm Kiếm Sự Bảo Vệ Thận Tốt Hơn
Vài thập kỷ qua, quản lý tiểu đường tuýp 2 (T2D) tập trung chủ yếu vào kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên, quan điểm đã chuyển hướng sang bảo vệ cơ quan, cụ thể là nhắm vào các kết quả tim mạch và thận. Inhibitor sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2i) và agonist thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA) đã trở thành hai trụ cột chính của liệu pháp chuyển hóa hiện đại. Mặc dù cả hai loại đều đã chứng minh được lợi ích thận đáng kể trong các thử nghiệm đối chứng giả dược, các bác sĩ lâu nay vẫn phải đối mặt với một vấn đề: loại thuốc nào hiệu quả hơn trong việc bảo vệ chức năng thận trong thực tế lâm sàng? Do thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) trực tiếp đầu đối đầu, một nghiên cứu mới được công bố trên JAMA Internal Medicine đã cung cấp bằng chứng quan trọng sử dụng thiết kế thử nghiệm mục tiêu mô phỏng.
Những Điểm Nổi Bật của Nghiên Cứu Hiệu Quả So Sánh
Nghiên cứu do Jensen và cộng sự dẫn đầu, sử dụng dữ liệu đăng ký quốc gia Đan Mạch để so sánh những người bắt đầu sử dụng SGLT2i và GLP-1RA. Kết quả chính cho thấy việc điều trị bằng SGLT2i có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính (CKD) và tổn thương thận cấp tính (AKI) thấp hơn đáng kể so với điều trị bằng GLP-1RA trong khoảng thời gian theo dõi 5 năm. Đặc biệt, tác dụng bảo vệ thận rõ ràng nhất ở những người không có bệnh thận sẵn có, cho thấy vai trò mạnh mẽ của SGLT2i trong việc phòng ngừa sơ cấp bệnh thận do tiểu đường.
Gánh Nặng Lâm Sàng của Bệnh Thận Do Tiểu Đường
Bệnh thận do tiểu đường (DKD) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên toàn cầu. Dù sử dụng chuẩn các chất ức chế hệ renin-angiotensin (RAS), nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục gặp tình trạng giảm tiến triển của tỷ lệ lọc cầu thận ước lượng (eGFR). Sự xuất hiện của SGLT2i và GLP-1RA đã mang lại hy vọng mới, nhưng hiệu quả so sánh của chúng vẫn là vấn đề tranh luận. SGLT2i hoạt động chủ yếu thông qua các cơ chế hemodynamic—giảm áp lực nội cầu thận—trong khi GLP-1RA được cho là có tác dụng bảo vệ thận thông qua các con đường chống viêm và chuyển hóa. Việc hiểu rõ con đường nào mang lại kết quả dài hạn tốt hơn là cần thiết để cá nhân hóa quản lý T2D.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu: Mô Phỏng Chuẩn Vàng
Để giải quyết tình trạng thiếu dữ liệu RCT đầu đối đầu, các nhà nghiên cứu đã sử dụng thiết kế thử nghiệm mục tiêu mô phỏng. Phương pháp này áp dụng độ nghiêm ngặt như RCT cho dữ liệu quan sát, tối thiểu hóa các thiên lệch phổ biến như thiên lệch thời gian bất tử và thiên lệch lựa chọn. Nghiên cứu bao gồm 36.279 người bắt đầu sử dụng SGLT2i và 18.782 bắt đầu sử dụng GLP-1RA ở Đan Mạch từ năm 2014 đến 2020. Tất cả người tham gia đều đã được điều trị bằng metformin trước đó, đảm bảo một nền tảng tương đối đồng nhất.
Các Điểm Cuối và Độ Chính Xác Thống Kê
Hai kết quả chính được xác định cẩn thận. Bệnh thận mạn tính (CKD) được định nghĩa là sự tổng hợp của việc giảm 40% eGFR, albumin niệu nặng hoặc suy thận. Tổn thương thận cấp tính (AKI) được đánh giá bằng số lượng tích lũy trung bình (MCC) để tính đến khả năng có nhiều sự kiện đối với mỗi cá nhân. Để đảm bảo khả năng so sánh giữa các nhóm, các nhà nghiên cứu đã sử dụng trọng số xác suất ngược của việc điều trị (IPTW), điều chỉnh cho một loạt các đặc điểm nền tảng bao gồm tuổi, giới tính, thời gian mắc tiểu đường, bệnh đồng mắc và chức năng thận ban đầu.
Kết Quả Chính: SGLT2i so với GLP-1RA
Kết quả cung cấp tín hiệu rõ ràng về kết quả thận. Nguy cơ CKD trong 5 năm được cân nặng là 6,7% cho những người bắt đầu sử dụng SGLT2i so với 8,2% cho những người bắt đầu sử dụng GLP-1RA. Điều này tương ứng với tỷ lệ rủi ro (RR) là 0,81 (KTC 95%, 0,76-0,87), đại diện cho việc giảm 19% rủi ro tương đối ủng hộ SGLT2i. Sự chênh lệch rủi ro tuyệt đối là -1,5%, chỉ ra rằng cho mỗi 67 bệnh nhân được điều trị bằng SGLT2i thay vì GLP-1RA, một trường hợp CKD có thể được ngăn chặn trong 5 năm.
Tác Động lên Tổn Thương Thận Cấp Tính
Một trong những phát hiện nổi bật nhất là việc giảm gánh nặng AKI. MCC của AKI trong 5 năm trên 100 cá nhân là 25,2 cho SGLT2i và 28,7 cho GLP-1RA. Tỷ lệ MCC là 0,88 (KTC 95%, 0,83-0,93) cho thấy những người bắt đầu sử dụng SGLT2i trải qua ít sự kiện AKI hơn 12%. Phát hiện này đặc biệt quan trọng khi có những lo ngại sớm rằng SGLT2i có thể tăng nguy cơ AKI do tác động hemodynamic ban đầu của chúng trên cầu thận; nghiên cứu này củng cố nhận thức ngày càng tăng rằng SGLT2i thực sự bảo vệ chống lại AKI.
Các Kết Quả Thứ Cấp: Một Bức Tranh Phức Tạp
Mặc dù SGLT2i dẫn đầu trong việc phòng ngừa CKD và AKI, các kết quả thứ cấp tiết lộ một sự tương tác phức tạp hơn. Những người bắt đầu sử dụng GLP-1RA cho thấy kết quả tốt hơn nhẹ về việc giảm albumin niệu và tử vong tổng thể. Điều này cho thấy rằng mặc dù SGLT2i có thể vượt trội trong việc bảo vệ GFR và ngăn ngừa tổn thương ống thận cấp tính, GLP-1RA có thể cung cấp những lợi thế riêng biệt trong việc giảm bài tiết protein và cung cấp các lợi ích tim mạch hoặc chuyển hóa rộng hơn ảnh hưởng đến sự sống còn.
Phân Tích Nhóm: Phòng Ngừa Sơ Cấp so với Thứ Cấp
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành phân loại dựa trên bệnh tim mạch và thận sẵn có. Sự giảm CKD và AKI rõ ràng nhất với SGLT2i được quan sát ở những người không có bệnh thận sẵn có ở thời điểm cơ sở. Điều này làm nổi bật tiềm năng của SGLT2i như một chiến lược phòng ngừa sơ cấp, can thiệp sớm trong quá trình bệnh để ngăn chặn sự khởi phát của tổn thương cấu trúc thận.
Bình Luận Chuyên Gia và Những Hiểu Biết Cơ Chế
Tại sao SGLT2i lại vượt trội hơn GLP-1RA trong các chỉ số thận cụ thể này? Các chuyên gia chỉ ra các tác dụng hemodynamic độc đáo của ức chế SGLT2. Bằng cách ức chế hấp thu glucose và natri trong ống thận gần, các chất này tăng cường vận chuyển natri đến macula densa, khôi phục phản hồi tubuloglomerular và gây co mạch động mạch vào. Điều này giảm hyperfiltration cầu thận—đặc trưng của bệnh thận do tiểu đường giai đoạn sớm.
Trái lại, GLP-1RA có thể hoạt động thông qua các kênh khác nhau. Chúng giảm viêm hệ thống, stress oxi hóa và huyết áp, có thể giải thích cho hiệu suất vượt trội của chúng trong việc giảm albumin niệu—dấu hiệu của rối loạn nội mạc—và tử vong. Ý nghĩa lâm sàng là hai loại thuốc này có thể bổ sung cho nhau thay vì thay thế lẫn nhau, mặc dù đối với bệnh nhân có nguy cơ chính là giảm GFR, SGLT2i có thể là điểm khởi đầu ưu tiên.
Hạn Chế của Nghiên Cứu
Dù thiết kế vững chắc, nghiên cứu vẫn có những hạn chế cố hữu của dữ liệu quan sát. Thiên lệch còn sót lại vẫn là khả năng, và nghiên cứu được thực hiện trong dân số Đan Mạch chủ yếu là người da trắng, có thể hạn chế khả năng tổng quát hóa cho các nhóm dân tộc khác. Ngoài ra, định nghĩa của CKD dựa trên dữ liệu đăng ký, có thể không nắm bắt mọi biến động nhỏ của eGFR.
Kết Luận: Định Hình Hướng Dẫn Trong Tương Lai
Nghiên cứu của Jensen et al. cung cấp bằng chứng mạnh mẽ nhất cho đến nay rằng inhibitor SGLT2 vượt trội hơn agonist thụ thể GLP-1 trong việc ngăn ngừa các kết quả thận khó khăn như tiến triển của CKD và AKI trong dân số T2D thực tế. Những phát hiện này hỗ trợ việc khởi đầu sớm SGLT2i, đặc biệt là cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy giảm chức năng thận. Khi các hướng dẫn lâm sàng tiếp tục phát triển, nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chọn công cụ phù hợp cho mục tiêu lâm sàng cụ thể: SGLT2i cho việc bảo vệ lọc thận và GLP-1RA cho việc kiểm soát albumin niệu và giảm nguy cơ tim mạch.
Tham Khảo
Jensen SK, Heide-Jørgensen U, Andersen IT, Bonnesen K, Fu EL, Thomsen RW, Christiansen CF. SGLT2 Inhibitors vs GLP-1 Receptor Agonists for Kidney Outcomes in Individuals With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med. 2026; doi:10.1001/jamainternmed.2025.7409.
