Tổng quan
- Rối loạn chức năng co bóp do Osimertinib gây ra có đặc điểm là khả năng phục hồi đáng kể khi ngừng điều trị và không có các dấu hiệu tổn thương vĩnh viễn điển hình như chết tế bào cơ tim, viêm hoặc xơ hóa.
- Cơ chế độc tính tim liên quan đến việc ức chế trục tín hiệu GATA4-MYLK3-MYL2, dẫn đến giảm phosphoryl hóa MYL2 và sau đó là mất sắp xếp sợi cơ.
- Việc giảm biểu hiện gen MYLK3 được điều chỉnh bởi quá trình dephosphoryl hóa của yếu tố chuyển录因子GATA4，后者被确定为心脏中Osimertinib的主要假定靶点。
- 肌球蛋白激活剂奥美卡替代表了一种潜在的药理学策略，可以预防或挽救与第三代EGFR抑制剂相关的心脏功能障碍。
背景：Osimertinib的临床悖论
Osimertinib是一种第三代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），已重新定义了携带表皮生长因子受体（EGFR）突变，特别是T790M耐药突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗格局。尽管其肿瘤学疗效无可争议，与第一代TKI相比具有更优的无进展生存期，但临床登记和上市后监测已揭示出一个令人担忧的心脏毒性信号。具体而言，一部分患者出现左心室射血分数（LVEF）下降和临床心力衰竭。
与早期的TKI不同，Osimertinib引起的心脏功能障碍的机制一直不明确。标准的生物标志物和组织病理学检查通常无法显示传统蒽环类药物心脏毒性的明显坏死或炎症浸润。这表明存在一种独特的、可能是功能性或结构性而非细胞毒性的损伤机制。理解这一途径对于维持Osimertinib的肿瘤学益处同时保护心血管健康至关重要。
主要内容：机制见解和证据综合
实验建模和方法创新
张等（2025年）最近的研究采用了一种复杂的双模型方法来研究这一现象。首先，人类诱导多能干细胞衍生的心肌细胞（iPSC-CMs）暴露于临床上相关浓度的Osimertinib。其次，研究人员开发了一个结合横主动脉缩窄（TAC）的小鼠体内模型。TAC的引入是一个重要的方法学进步，因为它模拟了老年NSCLC患者中常见的血流动力学应激（如高血压），从而增加了研究结果的临床相关性。
GATA4-MYLK3-MYL2轴：功能分解
这项调查的核心发现在于识别出维持肌节完整性的特定分子级联反应。对小鼠心脏组织进行单核RNA测序（snRNA-seq）显示，Osimertinib不会直接引发应激反应或凋亡，而是显著下调MYLK3（心脏肌球蛋白轻链激酶3）的表达。
事件顺序如下：
- GATA4去磷酸化： Osimertinib治疗导致关键心脏转录因子GATA4的去磷酸化，减少其转录活性。
- MYLK3抑制： GATA4活性降低导致MYLK3表达受到抑制。
- MYL2磷酸化减少： MYLK3负责MYL2（肌球蛋白轻链2）的磷酸化。MYLK3的缺乏导致磷酸化MYL2（p-MYL2）显著减少。
- 肌节错乱： p-MYL2对于稳定肌球蛋白头部和肌节的有序排列至关重要。没有足够的磷酸化，肌节会经历“错乱”——结构松弛，损害收缩力而不杀死细胞。
可逆性的证据
最具有临床影响力的发现之一是可逆性的确认。在动物模型中，停用Osimertinib后，MYLK3水平恢复，MYL2磷酸化正常化，LVEF恢复。这与临床观察相符，即一些患者在“药物假期”后恢复心脏功能。研究表明，由于损伤局限于肌节的结构排列而不是细胞活力（坏死）或组织结构（纤维化），心脏在移除TKI压力后具有显著的功能恢复能力。
药理学缓解：肌球蛋白激活剂的作用
为了将这些机制发现转化为潜在疗法，研究人员测试了奥美卡替（一种心脏肌球蛋白激活剂）的有效性。奥美卡替直接与肌球蛋白头部结合，促进肌动蛋白-肌球蛋白复合物向强结合、产生力量的状态转变。在iPSC-CMs和TAC应激小鼠模型中，奥美卡替的给药有效绕过了MYLK3/MYL2的缺陷，防止了收缩功能障碍的发展。这表明肌球蛋白激活可能在Osimertinib治疗期间作为“心脏保护盾”。
专家评论：迈向心脏肿瘤学的新范式
关于GATA4-MYLK3-MYL2轴的研究将我们对TKI心脏毒性的理解从“细胞死亡”模型转变为“结构维护”模型。对于临床医生来说，这突显了几个关键点：
- 超越生物标志物的监测： 尽管LVEF显著下降，传统的生物标志物如肌钙蛋白可能仍然较低，因为机制不是坏死。全球纵向应变（GLS）可能对这里描述的早期肌节错乱更为敏感。
- 应激因素： 发现TAC引起的应激加剧了Osimertinib的毒性，这表明在开始第三代TKI治疗的患者中积极管理高血压和其他血流动力学应激因素至关重要。
- 靶向预防： 虽然奥美卡替目前正用于慢性心力衰竭的研究，但将其作为预防剂应用于肿瘤学领域是一个有吸引力的未来临床试验领域。
当前证据的一个局限性是，虽然GATA4-MYLK3-MYL2轴显然是主要驱动因素，但Osimertinib导致GATA4去磷酸化的精确机制仍需进一步阐明。未来的研究必须确定这是对其他激酶的“脱靶”效应还是EGFR抑制在心脏中的下游后果。
结论
Osimertinib引起的心脏毒性表现为一种复杂的、以可逆肌节错乱为特征的功能性心力衰竭。通过确定GATA4-MYLK3-MYL2轴为这一过程的中心调节者，张等人为风险分层和治疗干预提供了路线图。随着NSCLC患者因这些高效TKI而活得更长，整合如肌球蛋白激活等心脏保护策略将是确保心血管发病率不掩盖肿瘤学成功的关键。
参考文献
- Zhang K, Ayala A, Norambuena-Soto I, et al. Osimertinib induces reversible cardiac dysfunction through the GATA4-MYLK3-MYL2 axis. Eur Heart J. 2025 Dec 3:ehaf813. PMID: 41330421.
- Soria JC, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;378(2):113-125.
- Rhee JW, et al. Tyrosine Kinase Inhibitor-Induced Cardiotoxicity: From Biology to Bedside. Circ Res. 2023;132(10):1310-1333.
