Nổi bật
- Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã so sánh việc đặt đầu ở vị trí 0° và 30° cho bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch lớn (LVO) đang chờ lấy huyết khối.
- Vị trí 0° đã duy trì đáng kể sự ổn định thần kinh, giảm số điểm xấu đi trên thang điểm NIHSS trước khi lấy huyết khối so với vị trí 30°.
- Vị trí đầu 30° có liên quan đến nguy cơ suy giảm thần kinh cao hơn, tăng tỷ lệ tử vong sau 3 tháng nhưng không có sự khác biệt về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.
- Kết quả hỗ trợ việc đặt đầu ở vị trí 0° như một biện pháp bảo vệ trong khi chờ điều trị lấy huyết khối cơ học.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc mạch lớn (LVO) chiếm một tỷ lệ đáng kể các trường hợp đột quỵ gây tàn phế trên toàn thế giới và liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong cao nếu tái tưới máu bị chậm trễ. Lấy huyết khối cơ học, loại bỏ cục máu đông bằng cách tiếp cận nội mạch, đã trở thành tiêu chuẩn điều trị trong khoảng thời gian cụ thể. Tuy nhiên, tối ưu hóa chăm sóc hỗ trợ trong khoảng thời gian trước khi lấy huyết khối có thể cải thiện kết quả thần kinh bằng cách duy trì vùng bán tổn thương—khu vực mô não có thể cứu chữa được.
Nghiên cứu trước đây, chủ yếu là các nghiên cứu quan sát nhỏ, cho thấy vị trí đầu của bệnh nhân ảnh hưởng đến động lực học não, với vị trí đầu giường phẳng (0°) có thể tăng cường lưu lượng máu bù đắp và tưới máu vùng bán tổn thương. Nhiều trung tâm đột quỵ hiện nay sử dụng vị trí đầu 30° để giảm nguy cơ hít vào và áp lực nội sọ, nhưng lợi ích hoặc tác hại lâm sàng đối với sự ổn định thần kinh vẫn chưa rõ ràng. Thiết lập các quy trình vị trí đầu dựa trên bằng chứng có thể cải thiện kết quả trong giai đoạn tiền lấy huyết khối quan trọng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, tiến hành từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 11 năm 2023 tại các trung tâm lấy huyết khối được chứng nhận trên khắp Hoa Kỳ. Thử nghiệm tuyển chọn liên tục các bệnh nhân trưởng thành đồng ý tham gia, những người:
– Có đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch lớn (LVO) được xác nhận bằng chụp mạch não computed tomography (CTA).
– Đủ điều kiện để thực hiện lấy huyết khối cơ học.
– Có điểm thang Rankin sửa đổi ở mức 0 đến 1 (cho thấy không hoặc ít khuyết tật trước đột quỵ).
– Chứng minh có vùng bán tổn thương có thể cứu chữa (CT perfusion hoặc Alberta Stroke Program Early CT Score ≥6).
– Trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ.
Tiêu chí loại trừ bao gồm không thể lấy được sự đồng ý (ví dụ, bệnh nhân có khuyết tật nghiêm trọng không có người đại diện pháp lý) và việc dùng thrombolysis hệ thống muộn hơn 15 phút sau khi đồng ý để giảm thiểu sự nhiễu loạn.
Bệnh nhân được ngẫu nhiên phân chia thành hai nhóm: 0° (phẳng) hoặc 30° vị trí đầu giường ngay sau khi đăng ký, duy trì cho đến khi chuyển đến phòng catheterization để lấy huyết khối. Tình trạng thần kinh được đánh giá mỗi 10 phút bằng Thang điểm Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS).
Kết quả chính được định nghĩa là xấu đi 2 điểm hoặc hơn trên thang điểm NIHSS trước khi lấy huyết khối. Kết quả an toàn phụ bao gồm suy giảm thần kinh nghiêm trọng (xấu đi 4 điểm hoặc hơn trên thang điểm NIHSS), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 3 tháng.
Kết quả chính
Nghiên cứu dự định tuyển 182 bệnh nhân nhưng đã bị đóng sớm bởi hội đồng giám sát dữ liệu và an toàn sau khi ngẫu nhiên hóa 92 bệnh nhân do kết quả đáng kể:
– Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 66.6 tuổi, với 52.2% là nam giới, và các đặc điểm cơ bản tương tự giữa các nhóm.
– Trong số 45 bệnh nhân ở nhóm vị trí 0° và 47 bệnh nhân ở nhóm 30°:
– Sự xấu đi ≥2 điểm trên thang điểm NIHSS xảy ra nhiều hơn đáng kể ở nhóm 30°; tỷ lệ nguy cơ (HR) cho sự xấu đi NIHSS là 34.40 (95% CI, 4.65–254.37; P < .001), cho thấy nguy cơ cao hơn đáng kể với vị trí 30°.
– Suy giảm thần kinh nghiêm trọng (≥4 điểm xấu đi) được báo cáo ở 20 bệnh nhân với vị trí 30° so với 1 bệnh nhân với vị trí 0° (HR, 23.57; 95% CI, 3.16–175.99; P = .002).
– Không có trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện nào được quan sát ở cả hai nhóm.
– Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng thấp hơn đáng kể ở nhóm 0° (4.4%) so với nhóm 30° (21.7%; P = .03).
Những dữ liệu này cho thấy mạnh mẽ rằng việc đặt đầu ở vị trí phẳng giúp duy trì chức năng thần kinh và cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch lớn cấp tính trong khi chờ lấy huyết khối.
Bình luận chuyên gia
Kết quả từ thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện nghiêm ngặt này cung cấp bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc thay đổi trong chăm sóc hỗ trợ thường quy cho bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch lớn. Trước đây, việc nâng đầu giường lên 30° chủ yếu dựa trên các suy đoán về nguy cơ viêm phổi hít vào và quản lý áp lực nội sọ thay vì lợi ích thần kinh trực tiếp.
Cơ chế có thể là việc đặt đầu phẳng có khả năng tăng cường lưu lượng máu bù đắp não đến vùng bán tổn thương bằng cách giảm sức cản do trọng lực, do đó duy trì khả năng tồn tại của các tế bào thần kinh. Khái niệm này phù hợp với các nguyên tắc sinh lý và các nghiên cứu động lực học trước đây, nhưng nay đã có sự hỗ trợ vững chắc từ kết quả lâm sàng.
Việc dừng sớm thử nghiệm nhấn mạnh mức độ khác biệt trong suy giảm thần kinh, củng cố sự cân nhắc lâm sàng và lo ngại về an toàn liên quan đến việc tiếp tục vị trí 30°.
Hạn chế bao gồm việc đóng sớm có thể giảm khả năng phát hiện các sự cố không phổ biến như viêm phổi hít vào. Ngoài ra, việc loại trừ bệnh nhân không thể đồng ý có thể hạn chế tính tổng quát đến các dân số bị khuyết tật hoặc già hơn. Các nghiên cứu trong tương lai có thể làm sáng tỏ xem những kết quả này có áp dụng được cho các khoảng thời gian hoặc subtype đột quỵ khác hay không.
Kết luận
Vị trí bệnh nhân tối ưu trước khi lấy huyết khối trong đột quỵ do tắc mạch lớn là một yếu tố quan trọng trong quản lý cấp tính. Thử nghiệm ngẫu nhiên này xác định việc đặt đầu ở vị trí 0° là chiến lược vượt trội để duy trì sự ổn định thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong trong giai đoạn tiền lấy huyết khối.
Các trung tâm đột quỵ nên cân nhắc sửa đổi các quy trình để chấp nhận việc đặt đầu phẳng, cân nhắc rủi ro và lợi ích trên cơ sở cá nhân. Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá việc tích hợp với các biện pháp hỗ trợ khác, kết quả chức năng dài hạn và các dân số bệnh nhân rộng hơn.
Tài liệu tham khảo
Alexandrov AW, Shearin AJ, Mandava P, Torrealba-Acosta G, Elangovan C, Krishnaiah B, Nearing K, Robinson E, Guthrie-Chu C, Holzmann M, Fill B, Trivedi DR, Richardson A, Middleton S, Brewer BB, Liebeskind DS, Goyal N, Grotta JC, Alexandrov AV; ZODIAC Investigators. Optimal Head-of-Bed Positioning Before Thrombectomy in Large Vessel Occlusion Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025 Sep 1;82(9):905-914. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2253. PMID: 40465238; PMCID: PMC12138796.
