Giới Thiệu: Khó Khăn của Người Phản Ứng Hoàn Toàn
Đối với bệnh nhân mắc ung thư thực quản tiến triển cục bộ, tiêu chuẩn chăm sóc đã được xác định từ lâu bởi giao thức thử nghiệm CROSS: xạ hóa trị liệu tiền phẫu (nCRT) tiếp theo là cắt bỏ phẫu thuật bắt buộc. Tuy nhiên, một tập hợp đáng kể bệnh nhân—khoảng 20% đến 30%—hiển thị đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR) sau nCRT, nghĩa là không có khối u còn sót lại có thể phát hiện được bằng nội soi, sinh thiết hoặc chẩn đoán hình ảnh. Sự quan sát này đã khơi dậy một cuộc tranh luận quyết liệt trong cộng đồng phẫu thuật học: nếu ung thư dường như đã biến mất, liệu một cuộc phẫu thuật thực quản gây tử vong và thay đổi cuộc sống có thực sự cần thiết?
Thử nghiệm Surgery as Needed for Oesophageal Cancer (SANO) đã tìm cách trả lời vấn đề này bằng cách so sánh theo dõi chủ động (với phẫu thuật chỉ được dự phòng cho tái phát) với phẫu thuật thực quản ngay lập tức. Mặc dù kết quả ban đầu cho thấy tính không thua kém trong thời gian ngắn, các cân nhắc dài hạn giữa việc bảo tồn cơ quan và an toàn ung thư vẫn chưa rõ ràng. Một mô hình phân tích quyết định mới, được công bố trên JAMA Surgery, hiện cung cấp cái nhìn kỹ lưỡng về 5 năm đối với ngã tư lâm sàng này, tiết lộ rằng lựa chọn giữa theo dõi và phẫu thuật phụ thuộc nặng nề vào tầm nhìn thời gian và nguy cơ tái phát cá nhân.
Nền Tảng: Thử Nghiệm SANO và Sự Thay Đổi Mô Hình
Theo dõi chủ động trong ung thư thực quản được mô phỏng theo các chiến lược thành công trong ung thư trực tràng, nơi “theo dõi và chờ đợi” đã trở thành một lựa chọn cho những người phản ứng hoàn toàn. Sự hấp dẫn là rõ ràng: phẫu thuật thực quản đi kèm với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đáng kể, rối loạn chức năng tiêu hóa dài hạn và giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (QoL).
Thử nghiệm SANO là một nghiên cứu đa trung tâm nổi bật đã ngẫu nhiên hóa bệnh nhân đạt cCR sau nCRT để phẫu thuật tiêu chuẩn hoặc theo dõi chủ động. Các kết quả ban đầu cho thấy theo dõi chủ động không làm suy giảm sự sống còn 2 năm. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ vẫn hoài nghi, lưu ý rằng ung thư thực quản đặc biệt hung hãn và độ nhạy của các công cụ chẩn đoán lâm sàng hiện tại (PET-CT và nội soi) để phát hiện bệnh còn sót lại vi mô là không hoàn hảo. Sự không chắc chắn này đòi hỏi phải xem xét sâu hơn về hiệu quả dài hạn của các chiến lược này thông qua góc độ của năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALYs), điều này tính đến cả số lượng và chất lượng sự sống còn.
Thiết Kế Nghiên Cứu: Mô Hình Hóa Tầm Nhìn Dài Hạn
Để giải quyết các hạn chế của dữ liệu thử nghiệm ngắn hạn, Bondzi-Simpson và các đồng nghiệp đã phát triển một mô hình phân tích quyết định Markov. Mô hình này mô phỏng quá trình lâm sàng của một nam giới 60 tuổi mắc ung thư thực quản cT3N1M0—một biểu hiện điển hình—đạt cCR sau khi nhận giao thức CROSS.
Mô hình sử dụng xác suất chuyển đổi và đầu vào tiện ích được lấy trực tiếp từ dữ liệu thử nghiệm SANO và bổ sung từ tài liệu chất lượng cao. Bệnh nhân trong mô hình có thể chuyển đổi giữa nhiều trạng thái sức khỏe: đáp ứng lâm sàng hoàn toàn, tái phát cục bộ (có thể cắt bỏ hoặc không thể cắt bỏ), tái phát xa, sau phẫu thuật thực quản (ngay lập tức hoặc cứu chữa), và tử vong.
Kết quả chính là QALYs trong 5 năm, với các kết quả phụ bao gồm tổng số năm sống. Các nhà nghiên cứu cũng thực hiện phân tích độ nhạy để xác định điểm nào rủi ro của phẫu thuật vượt quá rủi ro của tái phát, và ngược lại.
Kết Quả Chính: Lợi Thế 5 Năm của Phẫu Thuật
Khi xem xét tầm nhìn 5 năm, kết quả của mô hình là chắc chắn: phẫu thuật thực quản tiêu chuẩn là chiến lược vượt trội để tối đa hóa cả sự sống còn và sự sống còn được điều chỉnh theo chất lượng.
Sự Sống Còn và Lợi Ích QALY
Tại mốc 5 năm, bệnh nhân phẫu thuật thực quản ngay lập tức đạt trung bình 3.11 năm sống, so với 2.41 năm sống cho nhóm theo dõi chủ động. Điều này đại diện cho lợi ích tăng thêm 0.70 năm sống, tương đương khoảng 8.4 tháng sống thêm.
Khi điều chỉnh cho chất lượng cuộc sống, lợi ích của phẫu thuật vẫn đáng kể. Nhóm phẫu thuật đạt 1.74 QALYs, trong khi nhóm theo dõi đạt 1.34 QALYs. Lợi ích tăng thêm 0.40 QALYs tương đương khoảng 4.8 tháng sống trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Kết quả này cho thấy, bất chấp bệnh tật ban đầu và những thay đổi chức năng kéo dài sau phẫu thuật thực quản, sự bảo vệ dài hạn chống lại tái phát gây tử vong do phẫu thuật vượt trội hơn so với lợi ích về chất lượng cuộc sống của việc giữ nguyên thực quản.
Mâu Thuẫn Trong Tầm Nhìn 2 Năm
Thú vị thay, khi mô hình bị giới hạn trong tầm nhìn 2 năm—đồng hành với điểm cuối chính của thử nghiệm SANO—thì lựa chọn lại đảo ngược. Tại 2 năm, theo dõi chủ động là chiến lược được ưu tiên cho QALYs, cung cấp lợi ích tăng thêm khoảng 15 ngày sống trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Điều này giải thích tại sao các kết quả ban đầu của SANO lại rất thuận lợi cho theo dõi; việc tránh bệnh tật và các biến chứng liên quan đến hồi phục sau phẫu thuật chiếm ưu thế trong dữ liệu sớm, trong khi hậu quả của tái phát muộn chỉ trở nên rõ ràng trong những năm sau đó.
Phân Tích Nhóm và Độ Nhạy: Tìm Điểm Chuyển Tiếp
Một trong những khía cạnh quý giá nhất của nghiên cứu này là việc xác định các “điểm chuyển tiếp” cụ thể nơi theo dõi chủ động có thể trở thành lựa chọn dài hạn ưu tiên.
Xác Suất Tái Phát
Phân tích độ nhạy cho thấy mô hình ủng hộ theo dõi chủ động chỉ khi xác suất tái phát dưới 43%. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân cCR thường được ước tính cao hơn ngưỡng này, củng cố phẫu thuật là lựa chọn mặc định cho hầu hết bệnh nhân khỏe mạnh.
Tính Cắt Bỏ Của Tái Phát
Theo dõi chủ động dựa trên giả định rằng nếu ung thư tái phát cục bộ, nó vẫn có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật “cứu chữa”. Mô hình cho thấy, để theo dõi là chiến lược QALY vượt trội, khả năng tái phát cục bộ có thể cắt bỏ phải lớn hơn 94%. Trong thực tế, nhiều tái phát hoặc di căn xa (di căn) hoặc tiến triển cục bộ khi được phát hiện, khiến phẫu thuật cứu chữa khó khăn hoặc không thể.
Tác Động Đến Chất Lượng Cuộc Sống
Nếu bệnh nhân đặt giá trị cực kỳ cao vào việc tránh các biến chứng cụ thể của phẫu thuật thực quản (như trào ngược, hội chứng đổ, hoặc hẹp), mô hình sẽ thay đổi. Khi tác động tiêu cực QoL của phẫu thuật thực quản được mô hình hóa là nghiêm trọng và kéo dài, theo dõi chủ động trở nên hấp dẫn hơn. Tuy nhiên, khi mô hình tính đến thực tế là nhiều bệnh nhân thích ứng với tình trạng sau phẫu thuật thực quản theo thời gian (biến cố thay đổi theo thời gian), lợi ích dài hạn của phẫu thuật càng được củng cố.
Bình Luận Chuyên Gia: Cân Bằng Giữa Bảo Tồn Cơ Quan và Chữa Trị
Các kết quả của nghiên cứu này cung cấp một cái nhìn thực tế cần thiết cho sự hào hứng đang tăng lên đối với việc bảo tồn cơ quan trong ung thư thực quản. Mặc dù “theo dõi và chờ đợi” là một viễn cảnh hấp dẫn cho cả bệnh nhân và bác sĩ, mô hình Markov cho thấy rủi ro ung thư của việc giữ nguyên thực quản là đáng kể trong 5 năm.
Bác sĩ phải cân nhắc rủi ro “đầu tư ngay” của phẫu thuật (tử vong sau phẫu thuật và giảm QoL ngay lập tức) với rủi ro “trì hoãn” của theo dõi (tái phát muộn và mất cơ hội chữa trị). Đối với bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, lợi ích 8.4 tháng sống thêm do phẫu thuật có thể là yếu tố quyết định. Ngược lại, đối với bệnh nhân cao tuổi có bệnh nền hoặc tuổi thọ hạn chế, lợi ích về chất lượng cuộc sống ngắn hạn của theo dõi chủ động—như được thấy trong dữ liệu tầm nhìn 2 năm—có thể phù hợp hơn.
Một hạn chế của mô hình là sự phụ thuộc vào độ chính xác của đánh giá cCR. Khi công nghệ chẩn đoán (như hình ảnh học hoặc ADN khối u tuần hoàn) cải thiện, khả năng xác định người phản ứng hoàn toàn thật sự sẽ tăng lên, có thể làm giảm tỷ lệ tái phát dưới ngưỡng 43% và khiến theo dõi an toàn hơn cho một số lượng lớn bệnh nhân.
Kết Luận: Cách Tiếp Cận Tinh Tế và Cá Nhân Hóa
Mô hình phân tích quyết định này làm rõ các tác động dài hạn của thử nghiệm SANO. Mặc dù theo dõi chủ động là một chiến lược khả thi và có thể được ưu tiên trong ngắn hạn để duy trì chất lượng cuộc sống, phẫu thuật thực quản tiêu chuẩn vẫn là cách hiệu quả nhất để tối đa hóa sự sống còn dài hạn và năm sống được điều chỉnh theo chất lượng ở phần lớn bệnh nhân.
Lựa chọn không nên là nhị nguyên. Thay vào đó, các kết quả này hỗ trợ cách tiếp cận tinh tế và cá nhân hóa đối với quản lý sau nCRT. Bệnh nhân có khả năng chịu đựng rủi ro phẫu thuật cao và mục tiêu chính là chữa trị dài hạn nên được khuyến khích hướng tới phẫu thuật thực quản. Những bệnh nhân có mức độ yếu kém phẫu thuật cao hoặc ưu tiên mạnh mẽ bảo tồn cơ quan có thể chọn theo dõi, miễn là họ hiểu rõ sự đánh đổi về xác suất sống còn dài hạn. Cuối cùng, mục tiêu của chăm sóc hiện đại ung thư thực quản là vượt qua mô hình một kích thước phù hợp với tất cả, sử dụng dữ liệu như vậy để hướng dẫn quyết định chung.
Tham Khảo
1. Bondzi-Simpson A, Gupta V, Ribeiro T, et al. Esophagectomy vs Active Surveillance in Clinical Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiation. JAMA Surg. 2026;e255890. doi:10.1001/jamasurg.2025.5890.
2. van der Wilk BJ, Eyck BM, Lagarde SM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus active surveillance for oesophageal cancer (SANO-trial): a phase 3, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2023;24(6):662-673.
3. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084. (The CROSS Trial).
