Bài toán bong bóng: Bệnh đa tiêu điểm tiến triển
Bệnh đa tiêu điểm tiến triển (PML) đã lâu nay vẫn là một trong những thách thức đáng sợ nhất trong thần kinh học lâm sàng và bệnh truyền nhiễm. Được gây ra bởi sự tái hoạt của vi-rút polyomavirus JC (JCV) trong bối cảnh suy giảm miễn dịch tế bào nghiêm trọng, bệnh này dẫn đến sự hủy diệt lytic của oligodendrocytes, gây ra bong bóng nhanh chóng của hệ thống thần kinh trung ương. Trong lịch sử, PML mang một tiên lượng bi quan, đặc biệt là ở bệnh nhân HIV/AIDS, ung thư máu, hoặc những người đang sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh như natalizumab cho bệnh đa xơ cứng.
Cho đến gần đây, nền tảng điều trị chính cho PML là phục hồi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân—bằng cách sử dụng liệu pháp kháng retrovirus ở bệnh nhân HIV hoặc ngừng các thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, đối với nhiều bệnh nhân, các chiến lược này hoặc không đủ hoặc không thể thực hiện. Sự xuất hiện của các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs), chẳng hạn như những chất nhắm mục tiêu vào trục PD-1/PD-L1, mang lại một tia hy vọng, lý thuyết ‘bỏ qua phanh’ trên các tế bào T kháng vi-rút mệt mỏi. Tuy nhiên, phản ứng lâm sàng với ICIs đã nổi tiếng là đa dạng. Hai nghiên cứu mang tính bước ngoặt được công bố trên JAMA Neurology bởi Möhn và đồng nghiệp nay cung cấp những hiểu biết quan trọng về lý do tại sao một số bệnh nhân đáp ứng trong khi những người khác thì không, và làm thế nào liệu pháp tế bào dị hợp có thể lấp đầy khoảng trống cho những người dễ bị tổn thương nhất.
Tế bào T đặc hiệu vi-rút nội sinh: Một chỉ số sinh học mạnh mẽ cho phản ứng ICI
Nghiên cứu đầu tiên (Möhn et al., 2026) giải quyết một câu hỏi then chốt: Chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân PML nào sẽ hưởng lợi từ ức chế điểm kiểm soát miễn dịch không? Đây là một nghiên cứu đối chứng hồi cứu phân tích 111 bệnh nhân tại 39 trung tâm, trở thành một trong những cuộc điều tra lớn nhất về việc sử dụng ICI cho PML cho đến nay. Các nhà nghiên cứu tập trung vào sự hiện diện của các tế bào T đặc hiệu JCV và/hoặc BK trong máu ngoại vi trước khi bắt đầu điều trị.
Thiết kế nghiên cứu và tiếp xúc bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 111 bệnh nhân (tuổi trung bình 61 tuổi) nhận pembrolizumab, nivolumab, hoặc atezolizumab. Biến phơi nhiễm chính là việc phát hiện các tế bào T đặc hiệu vi-rút (VSTs) bằng ELISpot hoặc flow cytometry trước khi điều trị. Bệnh nhân được phân loại thành nhóm dương tính tế bào T, âm tính tế bào T, và trạng thái không xác định. Thời gian theo dõi trung bình là 7 tháng, cung cấp một khung thời gian vững chắc để quan sát các kết quả lâm sàng và vi-rút học.
Năng lực dự đoán của miễn dịch tồn tại
Kết quả rất đáng chú ý. Những bệnh nhân có VSTs được phát hiện trước khi bắt đầu ICI có tỷ lệ phản ứng lâm sàng là 86% (18/21). Trái ngược rõ rệt, những bệnh nhân âm tính tế bào T có tỷ lệ phản ứng chỉ là 23% (5/22). Sự khác biệt này đã chuyển hóa thành lợi thế sống sót đáng kể. Mặc dù thời gian sống sót trung bình của nhóm dương tính tế bào T không đạt được trong thời gian nghiên cứu, nhóm âm tính tế bào T phải đối mặt với thời gian sống sót trung bình chỉ 136,5 ngày. Ngoài ra, bệnh nhân dương tính tế bào T đạt được kết quả chức năng tốt hơn, được đo bằng Thang đo Rankin sửa đổi, và thể hiện sự giảm nhanh chóng tải lượng vi-rút JC từ dịch não tủy (CSF).
Có lẽ đáng ngạc nhiên nhất, nghiên cứu phát hiện rằng các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch (irAEs) xuất hiện thường xuyên và nghiêm trọng hơn ở nhóm âm tính tế bào T (50%) so với nhóm dương tính tế bào T (10%). Điều này cho thấy rằng trong trường hợp thiếu một phản ứng kháng vi-rút tập trung, ức chế điểm kiểm soát có thể dẫn đến viêm không kiểm soát, không phải là miễn dịch có hiệu quả.
Tế bào T đặc hiệu vi-rút dị hợp được cô lập trực tiếp: Một hy vọng mới cho người suy giảm miễn dịch
Trong khi nghiên cứu đầu tiên xác định rằng ICIs cần một ‘căn bản’ của miễn dịch tồn tại để hiệu quả, nó để lại một khoảng trống quan trọng: Điều gì xảy ra với những bệnh nhân âm tính tế bào T? Nghiên cứu thứ hai (Möhn et al., 2024) khám phá việc sử dụng tế bào T đặc hiệu vi-rút dị hợp được cô lập trực tiếp (DIAVIS) như một giải pháp tiềm năng.
Phương pháp DIAVIS: Phương pháp
Đây là một loạt các trường hợp hồi cứu bao gồm 28 bệnh nhân PML nhận tế bào T được cô lập từ người hiến khỏe mạnh. Vì vi-rút JC và BK chia sẻ sự đồng nhất gen đáng kể, người hiến khỏe mạnh có nồng độ cao của tế bào T đặc hiệu BK được sử dụng. Các tế bào T được cô lập trong vòng 24 giờ và tiêm liều tối đa 2 x 10^4 tế bào CD3+/kg. Việc chuyển giao thích ứng này nhằm mục đích cung cấp cho bệnh nhân cơ chế tế bào cần thiết để chống lại nhiễm vi-rút ngay lập tức.
Ổn định lâm sàng và so sánh sống sót
Kết quả của DIAVIS rất đáng khích lệ. Trong số 28 bệnh nhân, 22 (79%) đáp ứng với điều trị, thể hiện sự ổn định hoặc cải thiện lâm sàng và giảm tải lượng vi-rút CSF. Khi so sánh với nhóm đối chứng hỗ trợ tốt nhất (BST) lịch sử, nhóm DIAVIS có tỷ lệ sống sót 12 tháng cao hơn đáng kể (69% so với 45%). Hệ số nguy cơ tử vong là 0,42, chỉ ra một tác động bảo vệ đáng kể. Tuổi già được xác định là yếu tố dự đoán chính của phản ứng kém, có thể phản ánh sự suy giảm tổng thể trong khả năng hỗ trợ tế bào chuyển giao hoặc tình trạng yếu kém cơ bản.
Tổng hợp bằng chứng: Một thuật toán điều trị mới
Cùng nhau, hai nghiên cứu này đề xuất một sự thay đổi trong cách các bác sĩ tiếp cận PML. Sự hiện diện của VSTs ngoại vi dường như là ‘cổng kiểm soát’ cho sự thành công điều trị.
1. Đối với bệnh nhân dương tính VSTs: Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab có khả năng hiệu quả cao. Những bệnh nhân này sở hữu các tế bào T cụ thể cần thiết; họ chỉ cần ICI để vượt qua sự mệt mỏi do vi-rút gây ra.
2. Đối với bệnh nhân âm tính VSTs: ICIs có khả năng thất bại và thậm chí gây hại thông qua các irAEs nghiêm trọng. Trong những trường hợp này, chuyển giao tế bào T dị hợp (DIAVIS) nên được xem xét như một can thiệp sớm để cung cấp phản ứng miễn dịch thiếu hụt.
Cách tiếp cận y học chính xác này có thể thay đổi cơ bản tiêu chuẩn chăm sóc, chuyển từ một thử nghiệm ‘một kích thước phù hợp tất cả’ của ICIs sang một chiến lược dựa trên chỉ số sinh học.
Bình luận chuyên gia và các xem xét phương pháp
Những kết quả này thay đổi thực hành, nhưng chúng phải được diễn giải trong bối cảnh thiết kế nghiên cứu. Cả hai nghiên cứu đều là hồi cứu, điều này giới thiệu các thiên lệ cố hữu trong lựa chọn bệnh nhân và thu thập dữ liệu. Việc sử dụng nhóm đối chứng lịch sử trong nghiên cứu DIAVIS, mặc dù cần thiết do sự hiếm gặp và nghiêm trọng của bệnh, không vững chắc như một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát.
Hơn nữa, các thách thức về hậu cần của liệu pháp DIAVIS không thể bị bỏ qua. Cần phải sàng lọc người hiến nhanh chóng, cô lập tế bào T, và tiêm trong một khoảng thời gian hẹp đòi hỏi các trung tâm chuyên sâu. Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng cao (79%) trong một dân số thường đối mặt với chẩn đoán cuối cùng là một lập luận mạnh mẽ để mở rộng quyền truy cập vào các công nghệ này.
Từ góc độ cơ chế, dữ liệu này củng cố tầm quan trọng của bộ phận nhận diện tế bào T (TCR). Trong PML, vi-rút JC thường trải qua các đột biến trong protein vỏ VP1 cho phép nó tránh khỏi phát hiện miễn dịch. Bằng cách cung cấp một loạt các VSTs đa dạng từ người hiến khỏe mạnh, liệu pháp DIAVIS có thể vượt qua sự thoát vi-rút, cung cấp một ‘lưới’ rộng hơn để bắt và loại bỏ nhiễm trùng.
Kết luận
Quản lý Bệnh đa tiêu điểm tiến triển đang bước vào một kỷ nguyên mới. Chúng ta nay biết rằng hiệu quả của các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch gắn liền sâu sắc với kho tế bào T kháng vi-rút tiềm ẩn của bệnh nhân. Bằng cách sử dụng thử nghiệm VSTs như một chỉ số sinh học dự đoán, các bác sĩ có thể lựa chọn ứng viên cho liệu pháp ICI tốt hơn. Đối với những người thiếu miễn dịch này, việc chuyển giao tế bào T dị hợp cung cấp một phương pháp thay thế cứu mạng. Các thử nghiệm tiền cứu tương lai cần thiết để chuẩn hóa các chiến lược này thành hướng dẫn chính thức, nhưng con đường hướng tới sự cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót trong PML nay rõ ràng hơn bao giờ hết.
Tham khảo
1. Möhn N, Grote-Levi L, Bonifacius A, et al. Virus-Specific T Cells and Response to Checkpoint Inhibitors in Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. JAMA Neurol. 2026; doi:10.1001/jamaneurol.2025.5318.
2. Möhn N, Grote-Levi L, Wattjes MP, et al. Directly Isolated Allogeneic Virus-Specific T Cells in Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. JAMA Neurol. 2024;81(11):1187–1198. doi:10.1001/jamaneurol.2024.3324.
3. Cortese I, Muranski P, Enose-Akahata Y, et al. Pembrolizumab Treatment for Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. N Engl J Med. 2019;380(17):1597-1605.
