ハイライト
- 非ピレスロイド系室内残効スプレー（IRS）と持続性殺虫剤処理蚊帳（LLINs）の組み合わせは、LLINs単独の場合と比較して、西アフリカの農村地域でマラリア発症率を23％削減しました。
- 持続性殺虫剤処理蚊帳（LLINs）に集中的行動変容コミュニケーション（BCC）を追加することで、同様に22％のマラリア発症率の減少が見られました。
- このクラスターランダム化試験は、マラリア対策における集中的BCC戦略の有効性に関する初めての確実な証拠を提供しています。
- 両方の介入は、IRSに関連する副作用がなく、コミュニティ設定での実現可能性が確認されました。
研究背景と疾患負荷
マラリアはサハラ以南のアフリカで主要な公衆衛生問題であり、特に5歳未満の児童や妊娠中の女性に大きな影響を与えています。2000年から2015年の間に大きな進展がありましたが、近年ではマラリア対策が停滞しており、主な要因として殺虫剤への耐性の増加や持続性殺虫剤処理蚊帳（LLINs）の使用率の停滞があります。特に、LLINsで広く使用されているピレスロイド系殺虫剤への耐性は、蚊帳の効果を低下させ、代替または補完的な対策が必要となっています。非ピレスロイド系室内残効スプレー（IRS）や行動変容コミュニケーション（BCC）による蚊帳の使用促進やその他の予防措置は、マラリア対策の成果を維持し、強化するための有望な補完策です。本研究では、非ピ雷斯ロイド系IRSまたは集中的BCCをLLIN配布に追加することで、高伝播地域かつピレスロイド耐性がある西アフリカの農村地域でのマラリア発症率をさらに削減できるかどうかを調査しています。
研究設計
この実践的な並行群クラスターランダム化制御試験は、ブルキナファソとコートジボワールの39の村で行われ、約10,750人の参加者を含みました。村は人口規模（約300人）、地理的な隔離（村間最小距離2km）、アクセス可能性に基づいて選ばれました。無作為化により、村は3つのグループに割り付けられました：LLIN単独（16村、対照群）、LLINと非ピレスロイド系IRS（11村）、LLINと集中的BCC（12村）。
IRS介入では、非ピレスロイド系殺虫剤のピリミホスメチルを使用し、住居の内部壁に塗布することで、屋内で休む蚊を殺害することを目指しました。BCC介入では、訓練を受けたチームが家庭訪問、個人面談、グループトークを行い、一貫したLLINの使用、環境衛生、迅速な医療受診行動を促進しました。
データ収集者と実験室スタッフはグループ割り当てを盲検化していましたが、参加者や現場チームが介入を盲検することは困難でした。マラリア発症率（主要評価項目）は、介入前後10ヶ月間の受動的な症例検出によって測定され、健康センターに呈示された症状性マラリア症例を捕捉しました。
データ分析は意向治療解析を用い、介入前のマラリア発症率の差を考慮するために基線制約手法が利用されました。本試験はClinicalTrials.gov（NCT03074435）に登録されています。
主要な結果
2016年11月から2018年8月までの間に、本研究は215,000人月のフォローアップ期間を経て、3,612件のマラリア症例が受動的に検出されました。介入後の結果を介入前の基線およびグループ間で比較した結果、以下のことが明らかになりました。
– LLINとIRSの村では、LLIN単独の村と比較してマラリア発症率が23％削減されました（レート比[RR] 0.77；95％信頼区間[CI] 0.64〜0.93；p=0.0073）。
– LLINとBCCの村では、LLIN単独の村と比較してマラリア発症率が22％削減されました（RR 0.78；95％CI 0.63〜0.96；p=0.020）。
両方の介入は、統計的に有意で、臨床的に意味のあるマラリア負荷の減少を達成しました。
IRSに関連する副作用は観察されず、使用されたピリミホスメチル製剤の安全性が確認されました。IRSの効果サイズは、以前のアフリカの試験と比較して中程度であり、既存のベクターレジスタンスプロファイル、住宅条件、カバー率の忠実性などの地域固有の要因によるものと考えられます。
集中的BCC介入は、初めて試験に基づく有効性の証拠を示し、LLINsの補完的な手段としてスケーラビリティとコスト効率の高さを支持しています。蚊帳の使用を超えた多角的なコミュニケーションアプローチは、マラリア予防に対するコミュニティ全体の関与を促進する可能性があります。
専門家コメント
本研究の結果は、ピレスロイド耐性と蚊帳使用の停滞に直面しているマラリア対策プログラムにとって重要な意味を持っています。LLINsは依然として重要ですが、単一の介入に依存するとプログラムの停滞のリスクがあります。本研究は、複数のベクター対策メカニズムと行動変容を組み合わせた統合的な介入の導入を支持しています。
ピリミホスメチルを使用した非ピレスロイド系IRSは、ピレスロイド耐性を回避し、屋内の蚊の個体数を削減することで伝播を中断することができます。しかし、コスト、物流、殺虫剤耐性管理などの課題があります。本研究のIRSの効果サイズは中程度であり、地域固有の適応が必要であることを示唆しています。
本研究で詳細に説明されている行動変容コミュニケーション努力は、単なる蚊帳配布を超えて構造化された個人面談とグループ介入を含んでおり、マラリアアウトカムに有望な影響を及ぼすことが示されました。ただし、介入後の行動改善の持続性と異なる設定でのスケーラビリティについては、さらなる評価が必要です。
試験の制限には、実施者と参加者の盲検化の欠如があり、バイアスを導入する可能性があります。受動的な症例検出は真の発症率を過小評価する可能性があり、環境的または季節的な要因は完全に制御されていません。それでも、実践的なアプローチは外部妥当性を向上させます。
これらの結果は、化学的および行動的な介入を組み合わせた統合的なベクターマネージメントが、マラリア対策の進展に不可欠であるという一般的な合意と一致しています。
結論
本研究は、西アフリカの強力なクラスターランダム化試験で、持続性殺虫剤処理蚊帳に非ピレスロイド系室内残効スプレーまたは集中的行動変容コミュニケーションを追加することで、マラリア発症率を約22〜23％削減できることを示しています。これらのデータは、殺虫剤耐性と蚊帳使用の制限という課題の中で、多様化したマラリア対策戦略の必要性を強調しています。特に、本研究は、集中的行動変容コミュニケーションが効果的なマラリア対策ツールであるという初めての試験に基づく証拠を提供しています。
政策と実践の観点から、これらの結果は、LLIN配布プログラム内での調整されたIRSアプローチと持続的なコミュニティエンゲージメントを通じたBCC介入の統合を推奨しています。今後の研究は、異なる疫学的状況でのこれらの結果の確認、費用対効果の評価、マラリア伝播動態への長期的な影響の探求に焦点を当てるべきです。
参考文献
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