ハイライト
- 乳がんの再発は、骨髄やその他の部位に存在する休眠性播種がん細胞（DTCs）によって引き起こされることが多いです。
- 前臨床マウスモデルでは、オートファジーとmTORシグナル伝達経路が腫瘍細胞の休眠と再活性化の主要な調節因子であることが同定されました。
- ヒドロキシクロロキン（HCQ）によるオートファジーの阻害とエベロリマス（EVE）によるmTORシグナル伝達経路の阻害は、残存がん細胞の負荷を減少させ、持続的に再発までの生存期間（RFS）を改善しました。
- CLEVER第2相試験では、ヒドロキシクロロキン（HCQ）、エベロリマス（EVE）、またはその組み合わせによる休眠性DTCsの標的化が、診断後5年以内の乳がん生存者において安全であり、実現可能であることが示されました。DTCsの有意な減少または消失が確認されました。
研究の背景と疾患負担
乳がんは世界中でがん関連死亡の主な原因であり、初期治療後に何年も経過した後に再発するという重要な臨床的な課題があります。再発は、治療から逃れるために休眠状態を採用し、骨髄やその他の部位に存在する播種がん細胞（DTCs）によって引き起こされることが多いです。これらの休眠細胞は数年間検出されずに存在し、最終的には再活性化して転移性再発を引き起こす可能性があります。臨床的には、骨髄DTCsの存在が乳がんの再発と死亡リスクを独立して予測します。
休眠を維持する細胞および分子メカニズムや、脱出を引き起こすメカニズムを理解し、標的化することは、再発を予防する上で未解決の医療的ニーズであり、極めて重要です。以前の前臨床研究では、オートファジー（細胞のリサイクルプロセス）と哺乳類ラパマイシン標的（mTOR）シグナル伝達経路が、腫瘍の休眠と再活性化の重要な調節因子であることが示されています。オートファジーはストレス下でのがん細胞の生存をサポートし、mTORは増殖シグナルを制御します。これらの経路の相乗的な標的化は、休眠状態の残存がん細胞を根絶する新たな治療戦略となり、最小残存病変を削減し、再発を予防する可能性があります。
研究デザイン
CLEVER第2相試験は、前臨床知見を乳がん生存者に対する臨床介入に翻訳することを目的として設計されました。対象者は、診断後5年以内に乳がんを患い、骨髄穿刺により臨床的に検出可能なDTCsが確認された患者でした。
参加者（n=51）は、ヒドロキシクロロキン（HCQ、n=15）、エベロリマス（EVE、mTOR阻害剤、n=15）、またはHCQとEVEの組み合わせ（n=21）に無作為に割り付けられました。介入は、オートファジーとmTOR経路を一時的または持続的に阻害することを目的とした3つのサイクルで構成されました。本研究の主要評価項目は、これらの治療の実現可能性と安全性であり、二次評価項目にはDTCsの減少または消失と再発までの生存期間（RFS）が含まれました。
主要な結果
CLEVER試験では、HCQ、EVE、またはその組み合わせによる治療が実現可能であり、耐容性が良好であることが示されました。3度の毒性により1人の患者が早期に中止しました。中央値42ヶ月の追跡調査後、3年間のRFS率はHCQ群で91.7%、EVE群で92.9%、組み合わせ療法群で100%でした。
特に、DTCsをクリアした患者は、持続的なDTCsを持つ患者よりも臨床的な結果が良好でした（再発または死亡のハザード比：0.21；95%信頼区間：0.01～3.4）。これは、最小残存病変の減少が臨床的に重要であることを強調しています。
ベイジアン分析では、歴史的な観察と比較して、3サイクルのHCQ、EVE、またはその組み合わせがDTCsの有意な減少または消失を誘導する確率が98-99.9%であることが明らかになりました。推定されたDTCsの減少率は、HCQで80%、EVEで78%、組み合わせで87%でした。
並行して行われた前臨床研究では、休眠状態の残存がん細胞を持つマウスモデルで、mTOR阻害単独またはオートファジー阻害との組み合わせが、腫瘍細胞の負荷を減少させ、持続的にRFSを改善することが示されました。残存がん細胞数とRFSの逆相関は、休眠状態のがん細胞の治療による減少が直接的に臨床的な結果の改善を媒介していることを示唆しています。
専門家のコメント
CLEVER試験は、腫瘍休眠のメカニズムを治療介入に翻訳する先駆的な臨床試験です。休眠状態のDTCsに焦点を当てることで、従来の治療法ではしばしば根絶できない乳がん再発の主な原因に対処しています。
専門家たちは、オートファジーとmTOR経路の二重標的化が、細胞の生存と増殖制御における中心的な役割を果たすことから生物学的に妥当であると指摘しています。ヒドロキシクロロキンとエベロリマスの両方がFDA承認薬であるため、安全性プロファイルはさらに臨床的な有用性と広範な適用可能性を支持しています。
ただし、サンプルサイズが小さく、追跡期間が相対的に短いという制限があり、生存率の利益を確認するためには大規模な確定的な無作為化比較試験が必要です。また、腫瘍サブタイプや既往治療に関する研究対象者の異質性により、最も利益を得られる患者を特定するためにさらなる層別化が必要です。
今後の研究では、最適な治療期間、他の標的薬や免疫療法との併用レジメン、バイオマーカーに基づく患者選択などが探索されるでしょう。
結論
本研究は、ヒドロキシクロロキンとエベロリマスによる休眠性播種がん細胞の標的化が、最小残存病変を削減し、乳がん生存者の再発までの生存期間を改善する可能性のある、実現可能で安全かつ生物学的に効果的な戦略であることを示す説得力のある概念実証の証拠を提供しています。
遅延再発の原因となる休眠状態のがん細胞の貯水池に直接対処することで、この新しいアプローチは乳がん管理の新しいパラダイムの基礎を築いています。大規模な確定的な試験が必要ですが、休眠標的治療を組み込んだガイドラインを確立し、最終的には乳がんの再発を削減し、患者の予後を改善する可能性があります。
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