ハイライト
- FFR誘導下完全血行再建は、NSTEMIかつ多血管病変を有する患者において、対照群である犯罪病変のみのPCIと比較して、死亡、非致死性心筋梗塞、再血行再建、および脳卒中の複合リスクを有意に低減します。
- この利益は、1年間で再血行再建手術の顕著な減少によって主にもたらされます。
- 完全血行再建は、手術時間が長く造影剤の使用量が高かったにもかかわらず、主な有害事象の増加なく、安全に指数手順中に実施されました。
- これらの知見は、NSTEMIに多血管冠動脈病を伴う患者の管理におけるFFR誘導下完全血行再建を戦略的な標準として支持しています。
序論
多血管冠動脈病変（CAD）は、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）で発症する患者の約半数に存在し、歴史的に治療が困難で結果が不均一なサブグループに関連しています。ST上昇型心筋梗塞（STEMI）では、複数の無作為化試験により完全血行再建の利益が確立されていますが、NSTEMI患者における明確な証拠は限定的であり、ほとんどのデータは観察的または急性冠症候群の混合コホートから得られています。治療戦略は、犯罪病変のみの血行再建と段階的または即時完全血行再建の間で異なり、非犯罪病変に対する最適な病変評価と介入タイミングについて不確定な部分があります。
分数流予備力（FFR）は、病変の重要性を生理学的に評価する方法であり、安定したCADやSTEMIにおいてその利益が示されていますが、NSTEMIに多血管病変を伴う患者における役割はまだ十分に調査されていません。視覚的アンギオグラフィー評価はしばしば病変の重症度を過大評価し、不要なステント挿入につながる可能性があるため、FFR誘導下戦略は血行再建の意思決定を最適化する可能性があります。重要なのは、現在のアメリカおよびヨーロッパのガイドラインが、NSTEMI非犯罪病変における侵襲的機能評価のルーチン使用に対して控えめな推奨しかしていないことから、堅固な無作為化データの必要性が強調されていることです。
研究デザイン
南リムバーグ心筋梗塞（SLIM）試験は、2018年6月から2024年7月まで、ヨーロッパの9つの病院で行われた前向き、多施設、無作為化臨床試験で、最終フォローアップは2025年7月まで行われました。この研究者主導の研究は、NSTEMIかつ多血管CADを呈し、犯罪病変のPCIに成功し、少なくとも1つの非犯罪病変（狭窄率≥50%）が血行再建可能である成人患者（18〜85歳）を対象としていました。
参加者は、犯罪病変のPCI後に1:1の割合で以下のいずれかに無作為に割り付けられました：
1. FFR誘導下完全血行再建群：指数手順中、FFR≤0.80のすべての非犯罪病変に対して即時PCIを実施し、例外的な場合を除いて入院中に段階的PCIを実施しました。
2. 犯罪病変のみの血行再建群：指数手順中に犯罪病変のみのPCIを制限し、6週間以内に段階的非犯罪PCIを臨床判断に基づいて許可しました。
主要アウトカムは、1年後の全原因死亡、非致死性心筋梗塞、任意の血行再建、および脳卒中の複合でした。二次エンドポイントには、個々の成分、ネット有害臨床イベント（心臓死、心筋梗塞、任意の血行再建、脳卒中、重大な出血の複合）、心臓再入院、および出血イベントが含まれました。独立した審査は治療割り付けを盲検化しました。
主要な知見
計478人の患者が無作為化され（完全血行再建群240人、犯罪病変のみ群238人）、基線特性は糖尿病の有病率とBMIが完全血行再建群で若干高いことを除いて良好にバランスが取れていました。大多数が2つの血管病変を有し、SYNTAXスコアは類似していました。
1年間のフォローアップでは、FFR誘導下完全血行再建群では5.5%、犯罪病変のみ群では13.6%の患者で主要な複合アウトカムが発生し、ハザード比（HR）は0.38（95% CI, 0.20–0.72; P=0.003）でした。これは、完全血行再建に有利な大幅な相対リスク低減を表しています。
この低減は、任意の血行再建イベントの大幅な減少（3.0% vs 11.5%; HR 0.24, 95% CI 0.11–0.56; P<0.001）によって主にもたらされました。完全血行再建群では非致死性心筋梗塞が少ない傾向がありました（2.1% vs 5.1%; HR 0.40, 95% CI, 0.14–1.15）、これは事後解析で統計的に有意となりました（HR 0.35, 95% CI 0.13–0.97）。
両群間で全原因死亡、心臓死、脳卒中に有意差はありませんでした。ネット有害臨床イベントは、完全血行再建群で低いことが示されました（6.3% vs 15.3%, HR 0.39, 95% CI 0.21–0.70; P=0.002）。出血や安全性エンドポイント（ステント血栓症など）は同様でした。
手技的には、完全血行再建は手術時間と放射線時間の延長、および造影剤の使用量の増加と関連していましたが、PCIに関連する合併症の頻度は低く許容範囲内でした。犯罪病変のみ群から完全介入に7人がクロスオーバーしました。犯罪病変のみ群での段階的PCIは13%の患者で行われましたが、計画外または6週間を超えた場合はイベントとしてカウントされませんでした。
糖尿病の有無、年齢、性別、GRACEリスクスコアによるサブグループ分析では、有意な相互作用効果なしに一貫した利益が示されました。
専門家コメント
SLIM試験は、NSTEMIかつ多血管病変を有する患者において、指数手順中のFFR誘導下完全血行再建が臨床結果を改善することを示す説得力のある証拠を提供しています。この試験は、STEMI集団で確立されたパラダイムを拡張し、独自の病理生理学と診断上の課題を有するNSTEMI集団でも利益を確認しています。
本研究は、単独のアンギオグラフィーでは病変の過大評価が内在しているため、生理学的評価を活用して不要なステント挿入を軽減するという重要な考慮点を賢明に取り入れています。さらに、完全血行再建を指数手順中に実施することで、延期された虚血と段階的介入に関連する潜在的なイベントリスクの懸念に対処しています。
堅固な無作為化デザインと高いフォローアップ完了率が強みを追加していますが、比較的短いフォローアップ期間と控えめなイベントレートにより、死亡率や長期的な心筋梗塞の低減に関する確定的な結論は制限されます。オープンラベルの性質と犯罪病変のみ群での段階的PCIの許可は、結果を完全血行再建群のイベント低減方向にバイアスする可能性がありますが、プロトコールに従った分析と実際に行われた治療のセット分析は一致していました。
注目に値するのは、本試験がNSTEMI患者に厳密に焦点を当てている点で、以前の混合集団研究（例：FIRE、FRAME-AMI）を補完し、機能的病変評価の個別化を強調する現在のガイドラインの方向性と一致しています。
制限点には、個々のアウトカム成分に対する控えめな検出力、スクリーニングを受けたが登録されなかった患者のデータの欠如による外部妥当性の制限、不安定プラークの病変特性をさらに精緻化する可能性のある補助的な冠動脈内画像の使用が限定的であることが挙げられます。
今後の研究では、長期的なアウトカム、冠動脈内画像の統合、FFR誘導下完全血行再建戦略の費用対効果を調査すべきです。
結論
SLIM試験は、NSTEMIかつ多血管冠動脈病変を有する患者において、指数手順中のFFR誘導下完全冠動脈血行再建が、主に再血行再建の減少により、死亡、非致死性心筋梗塞、再血行再建、および脳卒中の複合発生率を有意に低減することを確立しています。これらの知見は、生理学的病変評価を日常診療に統合し、この高リスク集団の臨床結果を最適化するために完全即時血行再建を支持しています。
参考文献
Pustjens TFS, Veenstra L, Camaro C, Ruiters AW, Lux Á, Ruzsa Z, Piroth Z, Ilhan M, Vainer J, Gho B, Winkler PJC, Stein M, Theunissen RALJ, Kala P, Polad J, Berta B, Gabrio A, van Royen N, van ‘t Hof AWJ, Rasoul S. Fractional Flow Reserve-Guided Complete vs Culprit-Only Revascularization in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: The SLIM Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Aug 31. doi: 10.1001/jama.2025.16189. Epub ahead of print. PMID: 40886310.
