引言与背景

全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）每年发布一次基于证据的策略报告，综合最新临床试验、观察性研究和专家共识，用于指导哮喘在整个生命周期中的诊断、管理与预防。2026年GINA策略报告（Reddel et al., 2026）在既往建议基础上进一步修订，纳入了关于抗炎缓解治疗（anti-inflammatory reliever，AIR）选择的新数据、按年龄分层的扩展建议、重度哮喘及生物制剂选择的更新方法，以及对急性期处理和急性加重后管理的较大幅度修订。此次更新旨在减少可预防的急性加重和糖皮质激素相关不良影响，同时支持常规临床实践中的个体化与共同决策。

为何现在更新
– 全球哮喘结局仍存在持续差距：吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）使用不足、对短效β2受体激动剂（short-acting beta2-agonists，SABA）过度依赖，以及部分地区发病率和疾病负担上升。
– 随着随机试验和真实世界证据不断积累，采用低剂量ICS-福莫特罗的按需治疗或维持-缓解治疗策略，可较基于SABA的方案降低重度急性加重。
– 新的生物制剂以及生物标志物数据为重度哮喘的个体化治疗提供了依据。
– 相关证据和实施经验支持建立结构化的糖皮质激素管理策略，并改善出院后随访照护。

指南更新要点

主要主题与核心结论
– 普遍强调含ICS治疗：GINA强烈建议，几乎所有哮喘患者（成人、青少年、儿童，以及大多数学龄前儿童）均应接受某种形式的含ICS治疗，以控制气道炎症并降低急性加重风险。
– 反对仅使用SABA治疗：由于急性加重风险增加，GINA继续不推荐哮喘单用SABA管理。
– 成人/青少年首选方案为治疗路径1：低剂量ICS-福莫特罗作为抗炎缓解药（AIR）是大多数成人和青少年的首选方法。AIR可用于按需单用（AIR-only），适用于症状不频繁的患者；也可在同时处方每日控制治疗时作为维持-缓解治疗（maintenance-and-reliever therapy，MART）使用。
– 按年龄分层路径：儿科建议继续以按年龄和病情严重程度定制的含ICS方案为重点，并为部分儿童扩展AIR选择。
– 重度哮喘：2026年报告提供了结构化、分步骤的指导——先确认诊断、优化可干预因素、对炎症生物学进行分型（可获得时检测2型生物标志物），再依据表型与证据使用生物制剂。强调尽量减少全身性糖皮质激素暴露（steroid stewardship，激素管理）。
– 急性加重：更新内容进一步强化了早期使用预防性含ICS策略，明确住院期管理优先事项，并要求出院后重新评估、复核行动计划以及及时随访。

关键实践变化：对于以往在轻度哮喘中允许单用SABA方案的临床医生，GINA 2026明确指出，如今含ICS的方法（成人/青少年优先采用ICS-福莫特罗AIR）已成为降低重度急性加重的标准治疗。

更新后的建议与关键变化（与既往GINA版本相比）

2026年主要更新概述
– AIR选择扩展：进一步支持低剂量ICS-福莫特罗既可作为按需单用方案，也可作为维持-缓解（MART）方案用于成人和青少年；在证据和监管批准支持的情况下，也为部分儿童和学龄前儿童扩展了基于证据的AIR指导。
– 重度哮喘与生物制剂：针对生物标志物指导下的生物制剂选择，给出了新的、更清晰的算法（包括抗IgE、抗IL-5/IL-5R、抗IL-4R及其他药物），并更新了证据摘要和实用的分步选择建议。
– 急性期处理全面修订：更加重视将急性加重治疗与长期预防照护衔接（包括在出院时启动或升级控制治疗），并更加强调出院后早期复诊（1–4周内）。
– 全身性糖皮质激素管理：新增操作性建议，以尽量减少累积口服糖皮质激素（oral corticosteroids，OCS）暴露——限制维持OCS使用、规范减量，并在适当情况下优先生物制剂。
– 诊断与监测：进一步强化客观诊断确认（肺量计检查、支气管舒张试验反应、呼出气一氧化氮[FeNO]，如可获得）以及对肺功能、吸入装置使用技术、依从性、合并症和患者目标的常规复评。

推动本次更新的证据
– 随机对照试验和Meta分析显示，与SABA缓解方案相比，ICS-福莫特罗缓解策略可降低重度急性加重。
– 新兴的生物标志物和表型数据有助于改进重度哮喘中生物治疗的选择及预期获益判断。
– 观察性研究和实施研究揭示了急性加重后随访不足以及许多人群中口服糖皮质激素负担较重的现状。

按主题的具体建议

诊断与初始评估
– 客观确认：在可能情况下，应通过肺量计检查证实可变性气流受限，即显示可逆性阻塞（支气管舒张剂后FEV1增加），或采用其他经验证的检查（峰流速变异、支气管舒张反应、支持2型炎症的FeNO）。
– 基线评估：记录症状控制情况、急性加重史、合并症（鼻-鼻窦炎、肥胖、反流、焦虑）、吸入装置使用技术、依从性、暴露因素（烟草、职业性暴露）以及患者目标。

成人与青少年的治疗策略
– 路径1（首选）：低剂量ICS-福莫特罗作为抗炎缓解药（AIR）
– AIR-only：对于症状不频繁且维持治疗需求较低的患者，处方低剂量布地奈德-福莫特罗，按需用于症状缓解。
– MART（维持-缓解治疗）：对于需要每日控制治疗的患者，采用低剂量或中剂量布地奈德-福莫特罗作为维持治疗，并使用同一吸入装置按需缓解症状。
– 首选原因：与基于SABA的缓解策略相比，持续降低重度急性加重；并通过一支吸入装置同时实现缓解与抗炎作用，从而简化治疗。
– 路径2（替代方案）：如无法获得ICS-福莫特罗或其不适用，可采用每日低剂量ICS联合SABA缓解。然而，GINA强烈不建议单用SABA治疗。
– 剂量与阶梯调整：采用“评估—调整—复评”循环：在核查依从性和吸入技术后，对控制不佳或有急性加重者升级治疗；在持续良好控制且急性加重风险较低时降阶。

儿科建议（儿童和学龄前儿童）
– 仍以根据年龄和病情严重程度定制的含ICS治疗为重点。
– 对于学龄儿童，在证据和监管批准允许的情况下，低剂量ICS-福莫特罗AIR选择有所扩展；替代方案为每日低剂量ICS联合SABA缓解。
– 对于学龄前儿童：大多数应接受含ICS的维持治疗，并关注病毒诱发喘息表型以及频繁复评。

急性加重的处理
– 住院和急诊管理优先采用快速支气管扩张治疗、中重度急性加重时使用全身性糖皮质激素、给予氧疗以维持SpO2目标，并监测病情恶化。
– 重要变化：确保急性加重处理与长期预防衔接——在出院前启动或升级控制治疗（理想情况下为含ICS方案），提供书面行动计划，安排尽快随访（建议1–4周内），并重新评估吸入技术和依从性。

难治性哮喘与重度哮喘
– 结构化分步骤方法：
1. 确认诊断正确，并优化合并症。
2. 优化吸入技术、依从性、戒烟，并处理可干预因素（鼻窦炎、肥胖、胃食管反流病[GERD]）。
3. 表型评估：检测外周血嗜酸性粒细胞、FeNO、IgE，并在可获得时考虑痰嗜酸性粒细胞，以分类2型炎症。
4. 在高剂量吸入治疗已优化且仍控制不佳，并经多学科评估后，考虑加用生物制剂。
– 生物制剂选择：根据主导表型和生物标志物选择治疗（例如：过敏表型且IgE升高者可选抗IgE；嗜酸性哮喘可选抗IL-5/IL-5R；具有过敏或非过敏性嗜酸性特征的2型炎症可选抗IL-4R）。2026年报告为各药物类别提供了更新的证据摘要和务实的选择路径。
– OCS管理：强烈建议在可能情况下避免长期维持口服糖皮质激素；应通过生物制剂和非药物优化减少累积OCS暴露。

随访与监测
– 按“评估—调整—复评”循环定期再评估：症状控制、急性加重频率、吸入技术、依从性、肺量计结果、合并症及患者目标。
– 急性加重后应在1–4周内复诊，并根据需要修订行动计划和控制治疗。

特殊人群与实施要点
– 妊娠和哺乳期：应维持抗炎性哮喘治疗；控制良好的哮喘比未控制疾病更安全。具体方案选择应权衡ICS和生物制剂的安全性数据。
– 资源有限地区：当无法获得ICS-福莫特罗或生物标志物检测时，GINA提供了务实方案——优先选择可负担的含ICS方案和必要的自我管理教育。
– 实施工具：GINA强调共同决策、吸入技术培训、书面行动计划、数字化依从性支持，以及医疗系统层面的干预，以确保控制治疗可及。

专家评论与见解

委员会观点
– GINA专家组强调，哮喘管理正从单纯症状控制转向以预防为中心的照护：作者指出，“避免急性加重如今已成为核心结局，而含ICS的缓解策略至关重要”（Reddel et al., 2026）。
– 工作组强调在简化治疗（单吸入器AIR策略）与个体化之间保持平衡——由于合并症、吸入装置可及性、患者偏好或年龄相关禁忌，部分患者仍可能需要替代方案。

争议与讨论
– 儿童AIR：尽管成人/青少年的证据较强，但更年幼儿童中的证据基础仍在发展——GINA在有数据和批准的情况下谨慎扩展儿童AIR选择，但强调应进行符合年龄特点的决策。
– 生物标志物可及性与公平性：在许多地区，受可及性和费用限制，广泛实施基于生物标志物的生物制剂处方仍受限。GINA呼吁采取务实策略，并倡导公平可及。
– 降低OCS使用与立即获得生物制剂：在无法获得生物制剂的环境中，临床医生在考虑长期OCS时面临艰难权衡；GINA鼓励采用替代策略和系统层面改革，以减少对OCS的依赖。

未来方向
– 需要实施研究，将AIR策略和急性加重后路径转化到不同临床场景；同时也需要在真实世界人群中对生物制剂进行头对头比较。

对临床医生的实践意义

本周可采取的措施
– 回顾正在使用单用SABA方案的患者，并讨论转换为含ICS的缓解策略，理想情况下，符合条件的成人/青少年应采用低剂量ICS-福莫特罗。
– 强化吸入技术、依从性教育，并提供或更新书面哮喘行动计划。
– 对于急性加重频繁或OCS使用较多的患者，开展结构化重度哮喘评估：核实诊断，结合生物标志物进行表型分型，并考虑转诊进行生物制剂评估。
– 确保每位急性加重后出院的患者均在1–4周内安排复诊，且在离院前已优化控制治疗。

门诊与系统层面的改变
– 更新药品目录和处方路径，以扩大在证据支持下的ICS-福莫特罗可及性。
– 培训工作人员进行吸入技术评估和共同决策。
– 监测OCS处方并建立激素管理项目。

病例示例（示意）
约翰·戴维斯，34岁，办公室职员，过去一年中有2次需要激素治疗的急性加重，且每日使用阿布特罗尔。他报告吸入技术不佳，并偶尔漏用每日一次ICS。肺量计证实可逆性气流受限，且外周血嗜酸性粒细胞升高后，临床医生将其治疗调整为低剂量布地奈德-福莫特罗MART方案，进行了吸入技术指导，提供了书面行动计划，并安排2周后随访。6个月后，他报告急救吸入药使用减少，且无急性加重——这表明GINA 2026对AIR、依从性和急性加重后计划的强调，能够降低风险。

参考文献

– Reddel HK, Allan K, Bacharier LB, Bonini M, Bourdin A, Brightling C, Buhl R, Chakaya J, Cruz AA, Ducharme FM, Duijts L, Fleming L, Inoue H, Kaplan A, Ko FWS, Krishnan JA, Levy ML, Masekela R, Pitrez PM, Salvi S, Yorgancioğlu A, Zhang M, Brusselle G. 2026 Global Initiative for Asthma (GINA) Strategy Report: Executive Summary and Key Changes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2026 Oct 8. PMID: 42847657.
– Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026. Available at: https://ginasthma.org/ (accessed 2026).
– Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal. 2014;43(2):343-373.
– Centers for Disease Control and Prevention. Asthma. https://www.cdc.gov/asthma/ (accessed 2026).
– World Health Organization. Asthma. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma (accessed 2026).

（支持AIR策略和生物制剂治疗的完整试验证据，请参见GINA 2026策略报告全文中ginasthma.org上的详细证据表和参考文献。）