研究亮点
- 心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）中临床意义显著的心律失常较为常见，且常无症状。
- 转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（transthyretin amyloid cardiomyopathy，ATTR-CM）与轻链型心脏淀粉样变性（light-chain cardiac amyloidosis，AL-CA）之间的心律失常负担存在显著差异。
- 心动过缓性心律失常和房颤与心肌淀粉样负荷及基线传导异常密切相关。
- 不同淀粉样变性亚型的终末心律不同；在ATTR-CM和AL-CA中，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）占主导。
研究背景
心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）是一种进行性浸润性心肌病，由错误折叠的淀粉样纤维在心肌组织细胞外沉积所致，可引起舒张功能障碍、限制型心肌病以及进行性心力衰竭。其主要亚型包括转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（transthyretin amyloid cardiomyopathy，ATTR-CM），进一步分为野生型（ATTRwt）和遗传变异型（ATTRv），以及轻链型心脏淀粉样变性（light-chain cardiac amyloidosis，AL-CA）。心脏淀粉样变性中常可观察到心律失常和传导系统疾病，并显著增加发病率和死亡率。然而，由于现有多数数据来源于回顾性队列及间歇性监测方法，CA中心律失常的真实负担及其自然病程仍缺乏充分阐明。深入了解不同CA亚型的心律失常发生机制，对于更好地进行风险分层并优化管理策略（包括器械治疗适应证）至关重要。
研究设计
EXCALIBUR试验是一项前瞻性、单中心观察性研究，共纳入110例新近诊断且未接受治疗的CA患者，包括ATTRwt-CM（n=43）、ATTRv-CM（n=20）和AL-CA（n=47）。研究采用全面表型分析，并通过心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）测量细胞外容积分数（extracellular volume fraction，ECV），以量化心肌淀粉样负荷。完成基线评估后，所有患者均植入可植入式心脏循环记录器（implantable loop recorder，ILR），以实现连续、长期的心律监测。研究终点包括新发临床意义显著的心律失常，如达到永久起搏器植入指征的心动过缓性心律失常，以及新发房颤（atrial fibrillation，AF）。研究分析了心律失常事件、淀粉样变性亚型、心肌淀粉样负荷及基线传导异常之间的关联，并在随访期间收集生存及终末心律数据。
主要发现
在110例受试者中，需行I类起搏器植入的心动过缓性心律失常总体发生率为17.3%。其中，ATTR-CM组发生率高于AL-CA组（23.8% vs 8.5%），提示不同亚型的传导系统易损性存在差异（P=0.036）。定量分析显示，基线QRS时限延长与心动过缓性心律失常风险增加独立相关（亚分布风险比［subdistribution hazard ratio，sHR］每增加1 ms为1.03；95% CI 1.01–1.04；P<0.001）。同样，CMR测得的ECV增高所反映的心肌淀粉样负荷增加，也与后续心动过缓性心律失常事件相关（sHR每增加1% ECV为1.06；95% CI 1.02–1.10；P=0.002），进一步强调了淀粉样浸润在传导异常中的病理生理作用。
既往无AF病史患者中新检出AF的发生率为28.2%，其中ATTR-CM组的发生率显著高于AL-CA组（50% vs 12.2%）（P<0.001）。淀粉样浸润增加同样与新发AF风险升高相关（sHR每增加1% ECV为1.04；95% CI 1.00–1.08；P=0.038）。这些结果提示，淀粉样心肌病，尤其是转甲状腺素蛋白相关疾病，是房性心律失常发生的重要基质。
在中位随访期间，19.1%的患者死亡。ATTR-CM患者的终末心律一致表现为无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）。相比之下，AL-CA患者虽以PEA为主（81.8%），但仍有18.2%的患者在死亡前出现持续性室性心律失常，提示不同亚型在心律失常介导的死亡机制上存在差异。
专家点评
EXCALIBUR研究以前瞻性证据系统展示了CA中心律失常的发生率及亚型特异性模式，弥补了重要的知识空白。ILR的应用提高了对无症状但具有临床意义心律失常的检出能力，而这类事件很可能会被间歇性动态监测遗漏。研究中观察到的淀粉样浸润与传导异常之间的关联，与既往病理学证据一致，即淀粉样纤维可破坏传导组织完整性及自主神经支配。
这些发现支持临床上开展个体化心律失常监测的必要性，尤其是在ATTR-CM患者中，心动过缓性心律失常和AF较为常见，并可能提示进行性传导系统疾病。新发AF发生率较高，也提示应重新审视这一脆弱人群中的抗凝策略。不同终末心律的观察表明，猝死通路可能存在机制异质性，值得进一步研究。
本研究的局限性包括单中心设计及样本量相对较小，可能影响外推性。仍需更长随访以阐明已检出心律失常的预后影响，并评估器械干预的临床结局。尽管如此，研究纳入先进表型分析与连续监测，仍是其重要优势。
结论
EXCALIBUR研究阐明了新诊断心脏淀粉样变性患者中较高的心律失常负担及其独特模式，这些表现受淀粉样变性亚型及心肌浸润程度影响。研究结果强调，连续心律监测与全面表型分析对于个体化风险分层、指导治疗决策并改善CA患者预后具有关键意义。未来需开展更大规模的多中心研究，以验证这些发现，并优化纳入心律失常监测与预防策略的管理算法。
资金支持与ClinicalTrials.gov
本研究作为EXCALIBUR（Exploration of Arrhythmia Burden in Cardiac Amyloidosis Using Implantable Loop Recorders）试验的一部分开展，注册号为NCT04856267。原始报告未明确说明资金来源。
参考文献
- Ioannou A, Patel R, Mansell J, et al. Exploration of Arrhythmia Burden in Cardiac Amyloidosis Using Implantable Loop Recorders: The EXCALIBUR Study. J Am Coll Cardiol. 2026 May 10;88(12):1387-1398. PMID: 42201646.
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- Gilotra NA, Wan EY, Givertz MM. Cardiac Amyloidosis and Arrhythmias: Diagnosis and Management. J Am Coll Cardiol. 2020;75(13):1545-1557.
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