重点提示
- 采用 n-丁基氰基丙烯酸酯（n-butyl cyanoacrylate，n-BCA）的脑膜中动脉栓塞术（middle meningeal artery embolization，MMAE）可显著降低慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）的复发和再手术率。
- MEMBRANE 随机临床试验显示，在 6 个月时，MMAE 联合标准治疗组的事件发生率为 11.6%，而单纯标准治疗组为 22.1%。
- 与单纯标准治疗相比，MMAE 联合标准治疗在安全性结局方面具有非劣效性，且不增加不良事件或功能障碍。
研究背景
慢性硬膜下血肿（cSDH）是神经外科常见疾病，其特征为血液持续积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，主要见于老年人群。该病通常发生于轻微头部外伤之后，但也可能与脑萎缩、抗凝药物使用或凝血障碍有关。标准治疗通常为手术清除，如钻孔引流；然而，其复发率仍较高，据报道可达 10%～30%，从而导致反复住院及发病负担增加。
近年来，脑膜中动脉栓塞术（MMAE）被提出作为一种微创辅助治疗，通过阻断维持血肿膜的血供，以降低 cSDH 的复发。n-丁基氰基丙烯酸酯（n-BCA）是一种液体栓塞材料，最初适用于脑动静脉畸形的去血管化，在该情境下用于 MMAE 具有潜在疗效和安全性。
研究设计
MEMBRANE 试验是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机临床试验，于 2021 年 5 月至 2024 年 2 月开展，共涉及 30 家医院（美国 28 家、中国 2 家）。研究纳入 376 例年龄 18～90 岁、存在症状性 cSDH 且改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分 ≤3 分的受试者，提示其虽有轻至中度残疾，但仍具有功能独立性。
研究者依据临床评估将受试者分为手术管理组和非手术管理组。随后，在各分层内，按 1:1 随机分配至接受 TRUFILL n-BCA 栓塞系统联合标准治疗，或仅接受标准治疗。干预为在导管引导下对脑膜中动脉实施栓塞，以靶向维持血肿膜的新生血管。
主要有效性终点为 6 个月时残余或再积聚血肿超过 10 mm，或在 6 个月内需要手术干预的受试者比例。独立影像核心实验室对这些结局进行判定，以降低偏倚。主要安全性终点为 6 个月内不良事件（adverse events，AEs）发生率，并在按实际接受治疗人群中按方案评估。功能结局主要通过 3 个月时的 mRS 评分进行测量。
主要结果
在 376 例随机患者中（MMAE 联合标准治疗组 188 例，单纯标准治疗组 188 例），两组平均年龄均约为 71 岁，性别分布基本平衡（女性分别占 23.9% 和 26.1%）。
主要有效性终点在 MMAE 联合标准治疗组中发生率为 11.6%（17/146），而单纯标准治疗组为 22.1%（29/131）。统计分析显示，共同优势比（common odds ratio）为 0.53（90% CI，0.31～0.91；P = 0.04），提示辅助性 MMAE 可使相对风险降低 47%。
两组不良事件发生情况相近，MMAE 组为 71.8%，对照组为 65.3%，未见栓塞操作导致的不良事件显著增加。值得注意的是，MMAE 在 3 个月时良好功能结局（mRS ≤3）方面显示非劣效性，支持其安全性和耐受性。
| 结局 | MMAE + 标准治疗（n=146） | 单纯标准治疗（n=131） | 效应量（OR，90% CI） |
|---|---|---|---|
| 主要终点：残余/复发性血肿或再手术 | 11.6% | 22.1% | 0.53（0.31～0.91）；P = 0.04 |
| 6 个月内不良事件 | 71.8% | 65.3% | NS |
| 3 个月时良好功能结局（mRS ≤3） | 非劣效 | 参考 | – |
专家点评
MEMBRANE 试验为采用 n-BCA 的脑膜中动脉栓塞术作为慢性硬膜下血肿当前管理的安全有效辅助治疗提供了坚实的随机临床证据。血肿复发和再手术率显著降低，可能归因于对血肿膜进行靶向去血管化，从而破坏驱动持续出血和液体渗出的病理性新生血管生成。
既往研究已提示，使用聚乙烯醇颗粒或 Onyx 等多种栓塞材料的 MMAE 可能具有获益；而本试验选择 n-BCA 可能更具优势，因为其聚合迅速且血管闭塞持久，或可转化为更持久的治疗效果。功能结局的非劣效性以及未观察到不良事件增加，进一步证实了该操作在不同人群中的安全性。
本研究的局限性包括开放标签设计，可能引入一定的实施偏倚，尽管独立影像判定已在一定程度上减轻了评估偏倚。试验样本量较大且为多中心国际入组，增强了结果的可推广性。未来研究可进一步探讨 6 个月以上的长期结局及成本效益分析。
结论
这项具有里程碑意义的随机临床试验表明，在标准治疗基础上加用 n-丁基氰基丙烯酸酯进行脑膜中动脉栓塞，可显著降低慢性硬膜下血肿的复发风险及再手术需求。该治疗安全、耐受性良好，并可维持功能结局，提示 MMAE 正逐渐成为 cSDH 管理中的一种新兴标准辅助治疗，尤其适用于复发风险较高的老年患者。
临床医生应结合机构经验和患者个体因素，将 MMAE 纳入治疗流程。仍需进一步研究以优化栓塞材料和操作方案，从而提升治疗效果。
资助与试验注册
MEMBRANE 试验由机构与产业合作支持。该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，注册号为 NCT04816591。
参考文献
- Kellner CP, Rai AT, Shoirah H, et al. Middle Meningeal Artery Embolization With n-Butyl Cyanoacrylate in Patients With Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026; PMID:42295790.
- Bhaskar S, Tripathi M, Caldito G, et al. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: A review of the literature. Neurosurg Focus. 2022;52(4):E6.
- Almenawer SA, Farrokhyar F, Hong C, et al. Chronic subdural hematoma management: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. Neurosurgery. 2014;75(5):507-520.
