研究亮点
- 许多原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者的醛固酮水平处于正常范围内，这对以醛固酮升高为基础的传统诊断标准提出了挑战。
- 肾素被抑制在PA的检出中起关键作用，提示联合评估的重要性高于仅依赖单次醛固酮浓度。
- 一种改良的醛固酮/肾素比值（aldosterone-to-renin ratio，ARR）公式，纳入了对血浆醛固酮的校正因子，可在几乎不牺牲特异度的情况下显著提高敏感度。
- ARR诊断性能的提升，可能有助于识别非经典或较隐匿的PA表现，从而改善临床管理与预后。
研究背景
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是一种常见且可治疗的继发性高血压病因，其特征为醛固酮自主分泌增加，导致钠潴留、高血压和低钾血症。为预防持续性盐皮质激素过多所致的不良心血管及肾脏结局，尽早并准确地诊断至关重要。醛固酮/肾素比值（ARR）已被广泛接受为PA首选筛查试验，旨在识别与醛固酮过度分泌相比相对受抑制的肾素。然而，由于检测方法、截断值及患者特征存在差异，诊断仍具挑战性。尤其是，若过度依赖血浆醛固酮浓度（plasma aldosterone concentration，PAC）升高，可能会漏诊那些醛固酮水平“看似正常”但实际上不恰当、同时肾素被抑制且仍存在PA的患者。本研究由Bauzon等（2026）通过分析当代患者队列中的ARR诊断性能，并提出改良ARR公式，以在保持特异度的同时提高检出敏感度，从而应对上述局限。
研究设计
这项回顾性观察性研究在单中心开展，分析了2016年1月至2024年1月期间确诊为PA的患者。研究队列共169例，其中100例为确诊PA（70例单侧病变，30例双侧病变），69例为非分泌性肾上腺肿瘤，作为对照组。主要筛查指标为血浆醛固酮/直接肾素浓度比值。初始采用指南推荐的ARR阈值5.7 ng/dL per ng/L作为比较标准。研究通过散点图对血浆醛固酮和肾素水平进行图形化分析，以直观呈现区分PA与非PA组的生化模式。
通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析确定最佳ARR截断值，并评估检测的敏感度、特异度及曲线下面积（area under the curve，AUC）。此外，研究提出一种改良ARR计算方式：将截断值下调至4.0，并对PAC乘以1.8的校正因子，以重新校准其诊断性能。
主要发现
散点图显示出两个清晰不同的生化区域：其一为PA患者区，无论醛固酮水平如何，肾素均受抑制；其二为非分泌性肿瘤区。值得注意的是，67%的PA患者血浆醛固酮浓度低于30 ng/dL，45%低于更严格的20 ng/dL阈值，提示“醛固酮升高”并非PA稳定一致的特征。
采用既定ARR截断值5.7时，敏感度为73.5%，特异度达到100%，AUC为0.984（95% CI，0.972–0.995）。这表明其排除真阴性病例的能力极佳，但仍会漏掉约四分之一的真阳性病例。
实施改良ARR公式后，在将截断值降至4.0并对血浆醛固酮乘以1.8校正的情况下，敏感度显著提高至93.5%，而特异度则小幅下降至93.0%。AUC仍维持在较高水平，为0.981（95% CI，0.968–0.994）。尽管两种模型之间差异未达到统计学显著性（P = .07），但在临床上提高PA检出率的价值仍然十分突出。
这些数据表明，在PA诊断中，肾素受抑制比醛固酮升高更具鉴别意义。针对“不恰当但正常”的醛固酮水平调整传统诊断标准，可在不明显损失特异度的前提下提高筛查收益。
专家点评
Bauzon及其同事的研究挑战了“仅凭醛固酮升高即可界定PA”的主流观点，强调现代临床实践中所需的诊断细致性。肾素受抑制状态可提示醛固酮的自主作用，因而成为关键的筛查标志。这与近年来对所谓“非经典”或“正醛固酮血症型”PA的认识增加相一致，而此类患者在严格醛固酮截断值下可能被低估。
临床医师和内分泌科医师在解读ARR筛查结果时，尤其应考虑这些发现，特别是在难治性高血压或肾上腺意外瘤患者中。改良ARR公式可作为传统方法的有益补充，有望减少假阴性并促进更早干预。
然而，这项来自单中心的回顾性研究仍需在不同人群中进行外部验证。检测方法标准化仍然至关重要，以尽量降低影响ARR截断值的变异性。此外，确证试验和影像学检查仍是诊断流程的重要组成部分，因为仅凭生化筛查无法在缺乏全面临床评估的情况下最终对PA进行分型或指导治疗。
结论
本研究证实，在原发性醛固酮增多症中，醛固酮水平“不恰当地处于正常范围”并不少见，而肾素浓度受抑制则是重要的诊断特征。通过改良公式优化醛固酮/肾素比值，可在特异度仅轻度受损的情况下显著提高诊断敏感度。这些发现支持采用更细致且更敏感的PA生化筛查策略，或有助于更好识别非经典疾病，并通过及时、靶向治疗改善患者结局。
未来仍需更多前瞻性研究以及关于检测校准的共识，以便将此类改良标准纳入临床指南。最终，采用个体化ARR阈值，可能有助于在临床内分泌与高血压管理中识别更广泛的PA表型谱。
基金资助与注册
原始研究未说明资金来源或临床试验注册信息。
参考文献
1. Bauzon J, Romero-Velez G, Perez-Soto R, Berber E, Siperstein A. Inappropriately normal aldosterone levels as the norm for hyperaldosteronism: Use of a modified aldosterone-to-renin ratio to enhance primary aldosteronism detection. Surgery. 2026 Jul 22;198:110473. PMID: 42580016.
2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 May;101(5):1889-1916.
3. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, et al. Subtypes of primary aldosteronism and their clinical significance. J Endocrinol Invest. 2017;40(5):477-486.
