引言与背景
阑尾脓肿——即位于炎性或穿孔阑尾邻近、被包裹的感染性液体积聚——仍是急诊外科最具争议的问题之一。其临床表现可从局限性炎性包块和边界清楚的小脓肿，到体积较大、分隔多房的脓肿以及包裹不充分的肠系膜感染不等。这种解剖学异质性，加之患者生理储备及地区资源（介入放射学可及性）的差异，导致全球范围内的诊疗实践存在较大变异。
为应对上述不一致，意大利外科研究学会（Italian Society of Research in Surgery）和意大利急诊与创伤外科学会（Italian Society of Emergency and Trauma Surgery）于2025年召开共识会议，形成一份以阑尾脓肿处理为核心的指导文件。专家组采用改良 Delphi 法（3轮远程投票及1次线下会议），采纳了本项目制定的标准化病理定义和基于影像的分级分类，并预先设定了共识阈值（≥80%）与强共识阈值（≥95%）。相关结果发表于《Surgery》（2026），为不同临床场景下的决策提供了可重复、以生理学为导向的框架（Cirocchi et al., Surgery. 2026）。
为何在此时提出该共识？专家组识别出若干未满足需求：缺乏标准化的影像分级；经皮引流使用不一（常被作为最终治疗，但缺乏明确的升级标准）；早期阑尾切除与延迟阑尾切除的适应证不一致；以及用于特殊人群（老年、免疫功能低下、妊娠）决策的证据有限且多为回顾性研究。其目标具有务实性：建立清晰、可重复的路径，将解剖学（脓肿形态）、生理学（临床稳定性）和资源条件（介入放射学可及性）整合起来，以减少不必要的变异。
新指南要点
– 基于影像的分级与明确的升级标准：共识采纳了放射学分级框架（炎性包块/小脓肿 vs 较大或复杂脓肿、肠系膜部位、多房性）作为治疗决策的基础。
– 倾向于对局限性病变进行早期阑尾切除：1级病变（炎性包块和小而边界清楚的脓肿）被认为最适合早期阑尾切除，作为最彻底的治疗；不过，对于低风险且病情稳定的患者，也可短期、严密监测下先行非手术治疗。
– 经皮引流被重新定义为过渡性措施，而非自动的最终治疗：对于直径超过约3–4厘米的脓肿，建议选择性采用影像引导下经皮引流，作为高手术风险患者的桥接措施，而不是常规最终治疗。
– 肠系膜脓肿：因进展迅速及局限性差，被视为高风险病灶；专家组达成共识，认为早期手术源控制是最可靠的策略。
– 绝对手术指征：无论脓肿形态如何，临床不稳定或弥漫性腹膜炎仍是立即手术源控制的不可争议指征。
– 间隔阑尾切除：不推荐常规实施。专家组支持风险分层策略——仅对复发症状、残余炎性包块，或病理/患者因素提示高复发风险者选择性实施间隔阑尾切除。
临床要点：
– 决策应以解剖学（影像学）和生理学（临床稳定性）为基础，而不应仅依赖习惯或本地传统。
– 经皮引流主要保留给高手术风险患者，作为桥接措施；不应默认其在所有病例中均可根治。
– 间隔阑尾切除应根据个体复发风险进行个体化选择，而非常规执行。
更新后的推荐与主要变化
2025年意大利共识对既往指引中若干不一致之处作出了澄清和规范：
– 基于影像的分级：共识将分级分类正式化（1级＝炎性包块或小脓肿；更高级别＝更大或更复杂的脓肿、肠系膜部位）。此前许多声明中并未标准化该分级，而此次分级为诊疗提供了可重复的锚点。
– 经皮引流的作用：较早时期的实践常将影像引导下引流作为许多脓肿的最终治疗。新共识将常规引流限制于较大积液，且仅适用于手术条件差的患者，并将其定位为通往手术或进一步处理的桥接措施。
– 间隔阑尾切除：过去数十年中，非手术治疗后常规行间隔阑尾切除较为常见。专家组将方向调整为选择性间隔手术，依据症状、影像残余病变或患者偏好决定——使实践更符合当代更为保守的策略。
推动更新的证据：专家组审阅了当代观察性研究、针对单纯性阑尾炎的随机试验（如抗生素优先策略），以及经皮引流后的结局数据。尽管直接比较复杂脓肿早期阑尾切除与引流的高质量随机证据有限，但共识仍基于汇总观察数据、专家判断及生理学原则（解剖性包裹、持续脓毒症风险）形成推荐。
分主题推荐
以下按临床主题整合专家组的实用化、分级推荐。所述一致性阈值反映 Delphi 过程（共识 ≥80%，强共识 ≥95%）。
1）诊断标准与影像分级
– 首选成人增强CT；儿童和妊娠期在CT受限时可采用超声，以明确脓肿大小、部位、多房性及与周围结构的关系。（共识）
– 采用已采纳的基于影像分级：1级＝炎性包块或小的（4厘米、多房性或包裹不佳脓肿；肠系膜脓肿作为单独的高风险类别予以标记。（强共识）
2）初始生理评估与升级标准
– 如存在弥漫性腹膜炎、脓毒症/临床不稳定，或经复苏与抗生素治疗后仍无反应，则应立即手术处理。（强共识）
– 若血流动力学稳定，则决策应由影像分级、合并症及资源可及性（如介入放射学）共同指导。（共识）
3）早期阑尾切除与保守治疗
– 1级（炎性包块/小脓肿）：早期阑尾切除是最彻底的治疗，且对大多数患者为首选。对临床稳定、低风险患者，可先行24–72小时的短期非手术治疗（静脉抗生素+密切观察）；若失败，则转为手术。（共识）
4）经皮引流的作用
– 脓肿 >3–4厘米：对于高手术风险患者，或在无法立即安全手术时，可选择性实施影像引导下经皮引流，作为暂时性桥接措施。不应将其普遍视为适合所有体健患者的最终治疗。（共识）
– 一旦实施引流，临床医师应安排再评估，并制定若引流未能及时控制感染时的确定性源控制策略。（共识）
5）肠系膜脓肿
– 因解剖包裹受限且有快速扩散潜能，应视为高风险病变；通常更倾向于早期手术源控制，而非经皮引流。（强共识）
6）挽救性手术与延迟手术时机
– 若在适当引流/抗生素治疗后病情恶化或脓毒症持续存在，则指征为挽救性（紧急）手术。（强共识）
– 间隔阑尾切除：不作为常规处理。应根据残余影像学病变、复发症状、年轻且终身复发风险较高，或患者偏好进行个体化决定。若选择择期延迟手术，通常在初始病变缓解后6–12周内实施，但具体时机应个体化。（共识）
7）抗菌治疗与随访
– 一经诊断即启动覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的广谱静脉抗生素；在有培养结果时应据此调整。疗程取决于源控制效果：在充分源控制（手术或有效引流）后，多数患者只需较短疗程（通常4–7天，静脉/口服转换），并依据临床改善情况调整；如感染持续或源控制不足，则需延长疗程。（共识）
8）特殊人群
– 老年、免疫功能低下及妊娠患者：应降低早期手术源控制阈值，并个体化使用引流；决策应纳入多学科团队（外科、产科、麻醉、介入放射学、感染科）共同参与。（共识）
专家评述与见解
由外科医师、急诊医师、放射科医师及介入专家组成的共识专家组，在讨论中强调了若干反复出现的主题：
– 先生理、后技术：专家组反复强调，首先要判断患者是否具备耐受手术的生理条件，以及脓肿解剖结构是否允许安全引流。当解剖学与生理学指向相反时，必须依赖个体化判断和多学科讨论。
– 经皮引流虽强，但并非万能：引流虽可快速控制感染源，但并不能切除炎症阑尾，患者仍可能面临复发或持续低度炎症风险。因此，引流应纳入更完整的治疗方案。
– 避免常规化、教条化路径：从常规间隔阑尾切除和常规引流的转变，体现了避免对临床稳定且保守治疗效果良好的患者实施不必要操作的理念。
争议点与研究需求
– 脓肿大小阈值的最佳界定：将3–4厘米作为考虑引流的阈值具有实用性，但数据有限；仍需随机研究比较较大脓肿的早期阑尾切除与引流。
– 延迟阑尾切除的最佳时机：证据稀缺；比较初始非手术治疗后早期与晚期择期手术时机的研究将有助于临床实践。
– 儿科与妊娠人群：仍需更多前瞻性数据，以界定适用于这些人群的安全、标准化路径。
实践意义
对于临床医师和医疗系统而言，2025年意大利共识可转化为以下可执行改变：
– 标准化影像报告，并采用以影像分级驱动的诊疗路径，以减少变异。
– 优先保障介入放射学引流资源，但应选择性将其作为桥接措施，而非常规最终治疗。
– 对复杂或高风险患者尽早开展多学科病例讨论（外科 + 介入放射学 + 感染科），以制定个体化方案。
– 向患者解释风险分层下的间隔阑尾切除方案，以及选择性而非常规延迟手术的原因。
病例简述
一名48岁男性，2型糖尿病控制良好，因右下腹痛和发热就诊。CT显示阑尾周围有一个4.5厘米、边界清楚的脓肿。他血流动力学稳定，且具备手术条件。按照该共识框架，此病例处于早期阑尾切除与经皮引流均可考虑的临界区。鉴于John手术风险较低，且专家组倾向于对适合手术的患者优先实施早期、确定性的源控制，而不是默认采用引流，因此在充分知情沟通后，行腹腔镜阑尾切除并同时进行术中引流是合理选择。若John存在明显心肺合并症，使麻醉风险较高，则更适合先行影像引导下经皮引流作为过渡桥接，并计划后续复评。
参考文献
– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Therapeutic decision-making in appendiceal abscess: Results of the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jul 20;198:110470. PMID: 42617507. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42617507/
– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00318-3
– Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. (APPAC) Randomized trial comparing antibiotic therapy and appendectomy for uncomplicated acute appendicitis: mid-term results. (See APPAC trial literature for context on nonoperative management strategies.)
注：意大利共识将该指导意见置于阑尾炎管理当代文献的大背景下（包括针对单纯性疾病的抗生素优先策略），同时重点聚焦于脓肿形态、生理状态及务实的升级标准。
结语
2025年意大利共识将阑尾脓肿管理重新框定为三大支柱：精准的基于影像分类、患者生理状态以及个体化升级方案。通过明确何时应立即手术、何时引流可作为有价值的桥接措施，以及何时保留间隔阑尾切除，该工作旨在减少不必要的诊疗差异，并提高决策的一致性与透明度。临床医师应结合本地资源、多学科意见及以患者为中心的沟通，制定最优且个体化的治疗方案。
