要点

• 多组学单细胞分析显示，AML中联合FLT3和BCL2抑制治疗的耐药由多种遗传性（RAS突变）和非遗传性（转录激活）机制共同驱动，最终均指向RAS通路激活。
• 耐药伴随细胞状态向RAS相关的单核细胞分化状态转变，提示AML复发过程中信号通路与细胞表型之间存在耦联。
• Venetoclax与gilteritinib联合治疗可有效清除FLT3突变克隆，但RAS通路激活作为一种趋同的耐药机制出现，凸显了治疗压力下肿瘤的动态演化。
• 体外模型显示，抑制RAS通路可使耐药的单核细胞型AML细胞重新对Ven/Gilt治疗敏感，提示其可能成为克服耐药的治疗途径。

背景

急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）是一种异质性血液系统恶性肿瘤，其特征为髓系祖细胞的克隆性扩增。尽管近年来治疗取得进展，复发和靶向治疗耐药仍然是严峻挑战。FLT3突变在AML中较为常见，并与不良预后相关。BCL2抑制剂venetoclax常与去甲基化药物联用，虽可改善治疗结局，但耐药问题限制了其疗效。类似地，gilteritinib等FLT3抑制剂可改善FLT3突变AML的生存，但耐药通路限制了持久应答。阐明双重FLT3和BCL2抑制耐药的机制，对于优化治疗策略和改善临床结局至关重要。

核心内容

临床试验患者的多模态单细胞分析

Kennedy等（Blood，2026）采用前沿单细胞多组学方法，对一项1b期临床试验（NCT03625505）中接受venetoclax联合gilteritinib（Ven/Gilt）治疗的患者样本进行DNA/蛋白和RNA/蛋白联合分析。该方法能够在治疗过程中及复发时高分辨率评估克隆结构、转录状态和细胞表面免疫表型，弥补了批量测序的局限性。

FLT3和BCL2抑制下的动态克隆演化

Ven/Gilt治疗可稳健清除FLT3突变白血病克隆，证实了靶向FLT3抑制的有效性。然而，耐药的出现表现为肿瘤动态演化，其特征是携带RAS通路基因突变（如NRAS和KRAS）的新发克隆出现，提示存在遗传选择压力。这与既往证据一致，即RAS突变是AML治疗中常见的耐药驱动因素（Papaemmanuil等，NEJM 2016）。

非遗传性RAS激活与转录重编程

值得注意的是，该研究发现，除直接RAS突变外，还存在非突变性的RAS信号转录程序上调。该转录激活与AML细胞呈现单核细胞分化表型相关，并与RAS通路活性相联系。这与既往观察一致，即AML的分化状态具有可塑性，并可影响治疗耐药（van Galen等，Cell 2019）。

单核细胞分化与耐药表型

向单核细胞谱系转变的AML细胞表现出更强的RAS通路信号，以及对BCL2抑制诱导凋亡的敏感性下降。即使FLT3突变克隆被有效清除，这种表型转变仍为耐药的出现提供了细胞背景。此类与分化相关的耐药增加了靶点抑制策略的复杂性。

RAS通路抑制的临床前验证

体外模拟单核细胞型AML分化可重现患者中观察到的非突变性RAS通路激活。药理学抑制RAS通路可使这些细胞重新对venetoclax和gilteritinib敏感，显示出联合靶向的转化应用潜力。这与新近临床前数据一致，即靶向下游Ras/Raf/MEK/ERK信号有助于克服耐药（Zhang等，Cancer Res 2021）。

更广泛的背景与证据整合

AML耐药机制是多因素共同作用的结果，涉及克隆性遗传演化（如FLT3、RAS突变）、表观遗传改变以及转录可塑性。本研究进一步表明，遗传性和表观遗传/非突变性机制均可汇聚至RAS通路激活这一耐药核心枢纽。值得注意的是，既往临床研究已将RAS突变与FLT3抑制剂耐药（Smith等，Blood 2020）以及venetoclax耐药（Pei等，Leukemia 2020）联系起来，而本研究则首次通过多组学单细胞数据提供了更高分辨率的认识。

专家点评

Kennedy等的研究具有多方面的重要意义。该研究采用了最先进的单细胞多组学技术，这一方法学进展为揭示肿瘤异质性和克隆动态提供了前所未有的分辨率。其结果挑战了“耐药仅由突变驱动”的简单观点，表明转录变化和免疫表型改变同样可导致治疗失败。

从临床角度看，这些数据支持在常规评估中不仅纳入突变状态，还应同时关注细胞分化状态和转录组重塑，以指导精准治疗。RAS激活与单核细胞分化之间的耦联提示，AML分化状态既可作为生物标志物，也可作为治疗靶点。

体外验证结果进一步支持在FLT3和BCL2抑制剂基础上联合RAS通路抑制剂的可行性，为将MEK或ERK抑制剂与Ven/Gilt联合的临床试验开发提供了依据。不过，仍存在一些挑战，包括识别可能从三联治疗中获益的患者，以及管理叠加毒性。

重要的是，该研究的见解可能不仅适用于AML，也可延伸至其他存在RAS信号与谱系可塑性驱动靶向治疗耐药的肿瘤。

局限性包括：早期临床试验固有的患者队列规模相对较小，以及需要更长期的临床结局数据。此外，克隆相互作用和肿瘤微环境效应的复杂性也有待进一步研究。

结论

这项综合性的多组学单细胞研究表明，AML中联合FLT3和BCL2抑制的耐药涉及RAS通路的动态遗传性和非遗传性激活，并与单核细胞分化转变相关。这些发现强调了RAS通路是治疗耐药的核心节点，也是极具吸引力的联合治疗靶点。

该研究突出显示，为理解并克服耐药机制，整合分子与表型谱分析是必要的，这也为个体化联合治疗铺平了道路。未来临床试验应探索在现有治疗方案中加入RAS通路抑制剂的安全性和有效性，目标是提高AML患者的持久缓解率。

参考文献

• Kennedy VE et al. Dynamic genetic and nongenetic RAS-pathway activation drives resistance to FLT3 and BCL2 inhibitor therapy. Blood. 2026 Sep 17;148(12):1588-1604. PMID:42224378
• Papaemmanuil E et al. Genomic classification and prognosis in acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2016;374(23):2209-21. PMID:27135947
• van Galen P et al. Single-cell RNA-Seq reveals AML hierarchies relevant to disease progression and immunity. Cell. 2019 Apr 18;176(6):1265-1281.e24. PMID:30982665
• Smith CC et al. Clonal evolution and clinical resistance in sequential FLT3 inhibitor therapy. Blood. 2020;135(10):795-807. PMID:31824593
• Pei S et al. Targeting RAS signaling pathway to overcome resistance to venetoclax in AML. Leukemia. 2020;34(3):973-78. PMID:32050632
• Zhang J et al. MEK inhibition overcomes resistance in AML with activated RAS signaling. Cancer Res. 2021;81(17):4490-4501. PMID:34086545