要点速览
- 原发性经口机器人手术（Transoral Robotic Surgery, TORS）治疗口咽鳞状细胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma, OPSCC）可获得良好的短期吞咽结局，大多数患者在出院时即可耐受经口进食。
- 术后早期由言语语言病理学家（speech-language pathologists, SLP）进行评估并开展吞咽康复，是优化恢复的重要环节。
- 尽管患者在TORS后6周常主观报告吞咽感受变差，但客观的电视透视吞咽检查（videofluoroscopic swallow study, VFSS）显示功能下降极轻微。
- 包括肠内营养管需求在内的并发症发生率仍然较低，提示在经验丰富的三级中心实施TORS具有良好安全性。
背景
口咽鳞状细胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma, OPSCC）的全球发病率持续上升，主要与人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）相关病例增加有关。其治疗方式包括放射治疗、同步放化疗，以及越来越多采用的微创外科手术，如经口机器人手术（Transoral Robotic Surgery, TORS）。TORS可在尽量保留器官功能的前提下实现精准肿瘤切除，旨在维持功能结局，尤其是吞咽功能，因为吞咽功能对生活质量具有显著影响。然而，治疗后吞咽功能障碍仍是一个重要问题，可能导致误吸、营养不良以及长期依赖喂养管。采用电视透视吞咽检查（videofluoroscopic swallow study, VFSS）并结合吞咽毒性动态图像分级（Dynamic Image Grade of Swallowing Toxicity, DIGEST）评分，可对吞咽生理进行早期、系统评估；同时，借助MD安德森吞咽困难量表（MD Anderson Dysphagia Inventory, MDADI）等患者报告结局，可为围手术期吞咽功能提供关键洞见。尽管TORS的应用日益增多，但关于围手术期吞咽结局及并发症，尤其是在早期康复介入情况下的全面数据仍不充分。
核心内容
1. 原发性TORS治疗OPSCC后的吞咽结局
de Groot等（2026）近期发表的最大规模队列研究纳入2017年至2024年间在三级中心接受治疗的212例患者，采用连续VFSS结合DIGEST评分，并同步进行MDADI评估。基线VFSS结果在97.6%的患者中为正常。几乎所有患者均于术后第1天（postoperative day, POD 1）接受言语语言病理学家（SLP）的床旁吞咽评估，并在需要时建议采用代偿性策略。多数患者（97.6%）在出院时即可耐受经口饮食，住院中位时间为2天。仅有6.6%的患者在术后即刻阶段需要置入肠内营养管。至术后6周，尽管63.6%的患者通过MDADI报告主观吞咽恶化，但仅9.1%的患者在客观VFSS上显示吞咽功能下降。值得注意的是，超过95%的患者在6周时仍可维持软食至普通饮食，提示功能恢复良好。
2. 带重建的挽救性TORS吞咽结局
对于复发性OPSCC患者，在接受挽救性TORS并联合颏下岛状皮瓣重建（submental island flap, SMIF）后，由于既往治疗及组织改变，其结局有所不同。2025年一项较小样本队列（n=8）报道显示，尽管与原发性TORS相比，肠内营养持续时间更长（中位43天）且并发症发生率更高，但术后6周和6个月的吞咽功能并未出现显著变化。SMIF可提供位于既往放射野之外的、血供丰富的组织，有利于保留功能。
3. 特定TORS术式对吞咽功能的影响
对于原发灶不明癌（carcinoma of unknown primary, CUP）且淋巴结p16阳性的患者，选择性舌扁桃体切除术与治疗性舌根（base of tongue, BOT）切除相比，急性吞咽相关不良反应更轻。2021年一项队列分析显示，在CUP诊断性舌扁桃体切除中，DIGEST评分更优，发生中度/重度吞咽困难的几率更低，优于原发性舌根肿瘤切除。这提示患者选择及手术切除范围会显著影响吞咽结局。
4. 功能结局比较：TORS与放射治疗
多中心随机ORATOR试验（2019年发表）比较了早期OPSCC患者接受放射治疗与TORS联合颈清扫术的效果。治疗后1年，放射治疗组的吞咽相关生活质量（MDADI评分）优于TORS组，但差异未达到临床显著性。两种治疗的毒性谱不同：放射治疗组血液学及耳科不良反应更多，而TORS组张口受限（trismus）发生率更高。关键的是，两种治疗方式均可出现吞咽功能障碍，提示应根据患者因素并结合多学科会诊进行个体化治疗。
5. 围手术期并发症与恢复轨迹
总体而言，各研究显示TORS后的围手术期并发症负担较低，住院时间较短（原发性TORS中位2天，挽救性病例中位6.5天）。术后出血等重大并发症虽少见，但可能致命。早期SLP介入有助于安全启动经口饮食并促进康复。喂养管依赖率较低，且通常为一过性，尤其见于原发性TORS。
专家点评
现有证据表明，TORS对于部分OPSCC患者而言，是一种安全且可保留功能的治疗方式，尤其适用于具备丰富经验的外科及相关学科团队。术后6周患者主观吞咽感受恶化与客观吞咽功能稳定之间的不一致，提示症状可能由多因素共同导致，包括疼痛、黏膜敏感性变化以及术后心理因素等。依据国际吞咽困难饮食标准化倡议（International Dysphagia Diet Standardization Initiative, IDDSI）进行早期床旁吞咽评估和饮食调整，对于降低误吸风险和促进恢复至关重要。
挽救性TORS由于既往治疗背景而更具挑战性，营养支持需求更长、并发症发生率更高，因此采用SMIF等皮瓣重建技术以增强功能结局具有重要意义。不同TORS术式之间吞咽不良反应程度存在差异——从保守的舌扁桃体切除到范围更广的BOT切除——进一步说明治疗方案需要个体化设计。
ORATOR试验结果展示了手术治疗与放射治疗在OPSCC管理中的细微权衡，提示应重视共同决策，并将患者偏好纳入考量，尤其是在吞咽相关生活质量方面。现有研究的方法学局限包括回顾性设计、单中心数据以及相对较短的随访时间。未来仍需更多随机试验和前瞻性登记研究，以优化围手术期康复方案、明确长期功能轨迹，并探索与辅助治疗的整合。
从机制上看，TORS后吞咽功能障碍可能与短暂性去神经支配、组织水肿及黏膜损伤影响复杂吞咽生物力学有关。借助代偿性动作和神经可塑性进行康复治疗至关重要。未来，机器人器械及术中成像技术的进步，可能进一步减少邻近组织损伤。
结论
经口机器人手术代表了口咽鳞状细胞癌治疗模式的重要转变，在实现良好肿瘤控制的同时，兼顾了优良的短期吞咽结局。常规开展早期SLP评估并实施个体化饮食递进方案，可使大多数患者迅速恢复经口进食，且长期肠内营养需求较少。虽然术后吞咽困难的主观症状可能短暂加重，但客观吞咽评估大多证实功能得以保留。挽救性TORS及更广泛切除手术需要更强的多学科协作。与放射治疗的比较数据有助于更准确地告知患者预期的功能权衡。未来研究需进一步关注长期吞咽功能、康复优化及其机制基础，以最大化TORS后的生活质量。
参考文献
- de Groot ECM, Kim M, Sim ES, et al. Swallowing Function and Perioperative Complications After Transoral Robotic Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;152(6):618-625. PMID:41989773.
- Richmon JD, Holman AS, Calhoun HJ, et al. Salvage Transoral Robotic Surgery With Submental Flap Reconstruction: Functional and Oncologic Outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025;134(11):797-805. PMID:40539857.
- Tam S, Kerr P, Syed A, et al. TORS Elective Lingual Tonsillectomy Has Less Acute Morbidity Than Therapeutic Base of Tongue TORS. Oral Oncol. 2021;117:105294. PMID:33878679.
- O’Sullivan B, Huang SH, Su J, et al. Radiotherapy versus transoral robotic surgery and neck dissection for oropharyngeal squamous cell carcinoma (ORATOR): an open-label, phase 2, randomised trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1349-1359. PMID:31416685.
