研究亮点
- 在儿童院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）病例中，各急救医疗服务（emergency medical services，EMS）机构在判断“徒劳救治”及作出复苏终止（termination of resuscitation，TOR）决定方面存在显著差异。
- 在目击到的心搏骤停、旁观者实施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、发生于公共场所，以及病因属于呼吸／窒息或溺水等情况下，较少被判定为徒劳救治；而在农村／荒野地区以及青少年中，更常见此类判定。
- 机构间差异的幅度超过了许多临床因素，提示当地EMS实践模式是驱动复苏决策的重要因素。
- 上述发现对资源利用、临床结局以及儿童复苏流程标准化工作具有重要意义。
研究背景
儿童院外心搏骤停（OHCA）是一项复杂的临床挑战。尽管进行了积极抢救，其总体生存率通常仍然较低。急救医疗服务（EMS）在决定是否启动、继续或终止复苏时，会对患者结局、资源分配及家属体验产生关键影响。然而，EMS机构用于判断复苏是否已属徒劳，或过早终止救治的标准仍缺乏统一，尤其是在儿童人群中更为明显。鉴于儿童复苏所涉及的敏感性与伦理考量，了解各机构在此类决策上的差异，对于优化医疗质量与公平性至关重要。本研究通过量化机构间差异，并识别影响非创伤性OHCA儿童徒劳判断及TOR决定的因素，回应了这一亟待解决的临床需求。
研究设计
本项回顾性横断面研究分析了2018年至2023年间18岁以下、发生非创伤性OHCA的儿科患者EMS出车记录。数据提取自国家EMS信息系统（National EMS Information System），共纳入全国6,550家EMS机构管理的45,045次接诊记录。主要结局包括两个方面：（1）徒劳判断，即EMS在接触患者时决定不实施复苏；（2）在已启动复苏后作出的复苏终止（TOR）。
为分析影响这些决策的因素，研究采用混合效应Logistic回归模型，同时纳入患者层面协变量（年龄组、是否目击到心搏骤停、旁观者CPR、病因、发生地点类型）及机构层面特征。机构间差异的大小采用中位比值比（median odds ratio，MOR）量化，该统计指标用于表示任意两家机构在判定徒劳或实施TOR阈值方面存在差异的可能性。
主要发现
在儿科OHCA病例中，6.6%的情况被判定为复苏徒劳；而在已尝试复苏的病例中，25.4%发生了TOR。分析显示，若干临床与情境因素会影响这些决策：
- 徒劳判断：在目击到的心搏骤停、实施了旁观者CPR、发生于公共场所，以及病因为呼吸／窒息或溺水的病例中，较少被判定为徒劳。相反，在青少年以及农村或荒野环境中，更容易被判定为徒劳。
- 复苏终止（TOR）：在目击到的心搏骤停以及非心源性病因病例中，TOR发生率较低，提示在仍存在潜在可逆性时，临床团队往往不愿过早停止抢救。
值得注意的是，徒劳判断的中位比值比（MOR）为2.33（95% CI：2.16–2.47），提示仅因由不同EMS机构处理，同一病例被判定为徒劳的几率就可能增加一倍以上。此种差异超过了大多数固定效应变量的影响，仅次于少数关键临床／情境因素，包括是否目击到心搏骤停、溺水病因、旁观者CPR、部落EMS机构类型以及荒野事件等。
在TOR方面，MOR更高，达到3.50（95% CI：3.32–3.72），意味着机构间差异对终止决策的影响甚至超过所有患者层面变量。上述发现强烈表明，当地EMS流程与文化对复苏实践的塑造作用，可能远超患者自身特征。
临床意义
研究所示差异具有深远影响。首先，这引发了人们对不同地理区域和组织边界之间，儿科复苏结局一致性与公平性的担忧。对于TOR标准更为保守或更为激进的机构，前者可能导致资源使用不足，后者则可能使患者承受更长时间但无效的抢救。其次，该研究强调亟需制定更完善、基于证据且专门面向儿童的指南，以统一EMS反应并提高生存机会。
专家评论
美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等机构现行指南提供了一般性的TOR建议，但儿科专属标准仍不够细化，且往往依赖成人数据外推。本研究揭示了指南意图与现场实施之间的差距，即本地实践差异已超过患者因素的影响。专家指出，未来研究应聚焦于识别儿童OHCA中可靠的预后标志物，并将其整合进可操作的临床流程，以支持EMS决策。
此外，理解支撑徒劳判断的伦理框架，尤其是在儿科领域，也至关重要。提高透明度、加强与家属沟通，以及开展共同决策培训，可能有助于减少差异并提升医疗质量。
结论
这项具有全国代表性的分析显示，在儿童院外心搏骤停的EMS徒劳判断及复苏终止决策方面，机构层面存在显著差异。尽管临床因素会影响决策，但当地EMS文化与流程的作用更为强大。这些认识凸显了制定、验证并实施标准化、儿科专用复苏指南的紧迫性。实现复苏实践一致性，对于优化结局、合理配置资源，以及为易发生心搏骤停的儿童提供公平的急救服务至关重要。
资金支持与注册信息
本研究由机构科研经费支持；由于属于回顾性观察研究，故不适用临床试验注册。
参考文献
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